Главная > Фаберлик > Шкала тяжести гестоза по савельевой. Поздний токсикоз беременных. Кардиотокография. Непрямая кардиотокография. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности

Шкала тяжести гестоза по савельевой. Поздний токсикоз беременных. Кардиотокография. Непрямая кардиотокография. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности

Кардиотокография относится к методам пренатальной диагностики состояния плода и широко распространена за счет простоты проведения исследования, безопасности для матери и ребенка, информативности и стабильности выдаваемой информации.

КТГ регистрирует частоту сердечных сокращений плода, как в покое, так и в движении, в ответ на маточные сокращения и воздействие условий разнообразных факторов среды. Помимо частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) при проведении КТГ регистрируются и маточные сокращения. В основу работы метода положен принцип Доплера, а ЧСС плода улавливается ультразвуковым датчиком. Датчик, который регистрирует сокращения матки, называется тензометрическим.

Необходимость проведения КТГ

Согласно приказу Минздрава РФ № 572 от 1/11/12 года КТГ должно быть проведено беременной женщине (при физиологической беременности) не менее 3 раз в третьем триместре, и обязательно во время родов.

КТГ проводится

  • с целью определения ЧСС плода и частоты маточных сокращений,
  • оценки состояния плода как до родов, так и во время родового процесса (в период схваток и между схватками),
  • выявления ди-стресса плода и решения вопросов родоразрешения.

Дополнительными показаниями к проведению КТГ служат:

  • отягощенный акушерский анамнез;
  • малокровие женщины;
  • резус-конфликтная беременность;
  • перенашивание;
  • много - и маловодие ;
  • угроза преждевременных родов;
  • оценка эффективности лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;
  • контроль после неудовлетворительных результатов КТГ;
  • многоплодие;
  • задержка развития плода;
  • тяжелая экстрагенитальная патология матери.

Сроки проведения

Проведение кардиотокографии показано с 32 недель гестации. Возможно и более раннее проведение КТГ, с 28 недель, а в меньших сроках беременности КТГ вообще не проводят из-за невозможности правильной интерпретации результатов. Указанные сроки беременности для проведения КТГ основаны на том, что лишь к 28 неделе сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, и его ЧСС реагирует на движения, им совершаемые. Кроме того, к 32 неделе гестации формируется цикличность сна и бодрствования будущего ребенка.

Если беременность протекает без осложнений, то КТГ проводится 1 раз в 10 дней, при осложнениях, но «хороших» результатах предыдущих КТГ исследование повторяют через 5-7 дней. В случае внутриутробной гипоксии показано ежедневное или через день проведение КТГ (либо до нормализации состояния плода, либо до решения вопроса о необходимости родоразрешения).

В родах (без отклонений от нормы) КТГ проводится каждые 3 часа. В случае развития осложнений - чаще, что определяется врачом. Период схваток желательно вести под беспрестанным контролем КТГ.

Подготовка к КТГ

Специальной подготовки к проведению исследования не требуется. Следует заранее ознакомить женщину с некоторыми правилами:

  • процедура абсолютно безопасна для плода и безболезненна;
  • исследование не проводится натощак и сразу после приема пищи, лишь через 1,5-2 часа;
  • перед КТГ стоит посетить туалет (исследование занимает от 20 до 40 минут);
  • в случае курения пациентке следует воздержаться от сигарет 2 часа до проведения КТГ;
  • во время проведения КТГ пациентка не должна двигаться и менять положение тела;
  • получить письменное согласие на проведение КТГ у женщины.

Методы проведения

КТГ может быть непрямой (наружной) и прямой (внутренней).

Исследование проводится в положении женщина либо на левом боку, либо полусидя (предотвращение синдрома сдавления нижней полой вены). Ультразвуковой датчик (который регистрирует ЧСС плода) обрабатывают специальным гелем, чтобы обеспечить максимальный контакт с кожей беременной. Датчик размещают на передней брюшной стенке в районе максимальной слышимости сердечных сокращений плода. Тензометрический датчик, регистрирующий маточные сокращения, располагают в районе правого угла матки (гелем не смазывается).

Пациентке в руку дают специальное устройство, с помощью которого она самостоятельно отмечает шевеления ребенка. Процедура занимает 20-40 минут, что связано с периодичностью периодов сна (как правило, не более 30 минут) и бодрствования плода. Регистрацию базального ритма ЧСС плода проводят не менее 20 минут, пока не зафиксируют 2 шевеления длительностью не менее 15 секунд и вызывающие ускорение сердечного ритма на 15 сердечных сокращений в 1 минуту.

Внутренняя кардиотокография проводится только в родах и при определенных условиях:

  • вскрытый плодный пузырь и излитие вод;
  • открытие маточного зева не меньше 2 см.

Для проведения прямой КТГ специальный спиралевидный электрод накладывается на кожу предлежащей части плода, а маточные сокращения регистрируются либо путем введения интраамниального катетера либо через переднюю брюшную стенку. Данное исследование считается инвазивным и не применяется в акушерстве широко.

При проведении нестрессовой кардиотокографии производится регистрация сердцебиения плода в естественных условиях, учитывая шевеления плода. В случае получения неудовлетворительных результатов нестрессовой КТГ используются тесты (функциональные пробы), что называется стрессовой КТГ. К данным тестам относятся: окситоциновый, маммарный, акустический, атропиновый и другие.

Расшифровка КТГ

При анализе полученной кардиотокограммы плода оценивают следующие показатели:

  • базальный ритм частоты сердцебиения плода, то есть среднее значение ЧСС между мгновенными показателями частоты сердечных сокращений либо в перерыве между схватками, либо за 10-минутный промежуток;
  • базальные изменения - это колебания ЧСС плода, которые происходят независимо от сокращений матки;
  • периодические изменения - это изменения ЧСС плода, которые происходят в ответ на сокращение матки;
  • амплитуда - это разница в значениях ЧСС между базальным ритмом и базальными и периодическими изменениями;
  • время восстановления - отрезок времени, следующий за окончанием сокращения матки и возврату к базальному ритму ЧСС;
  • акцелерации или возрастание ЧСС на 15-25 в минуту по отношению к базальному ритму (благоприятный признак, подтверждает удовлетворительное состояние плода, возникают в ответ на шевеление, тесты, схватку);
  • децелерации - урежение ЧСС на 30 и больше и длящееся не менее 30 секунд.

Показатели нормальной антенатальной кардиотокограммы:

  • базальный ритм составляет 120-160 в минуту;
  • амплитуда вариабельности ритма в пределах 10-25 в минуту;
  • децелерации отсутствуют;
  • регистрация 2 и более акцелераций в течение 10 минут записи.

Сомнительная кардиотокограмма:

  • базальный ритм составляет либо 100-120, либо 160-180 в минуту;
  • амплитуда вариабельности ритма меньше 10 за минуту или больше 25;
  • акцелерации отсутствуют;
  • регистрация неглубоких и коротких децелераций.

Патологическая кардиотокограмма:

  • базальный ритм либо менее 100 в минуту, либо более 180;
  • амплитуда вариабельности ритма меньше 5 в минуту (монотонный ритм);
  • регистрация выраженных вариабельных (имеющих различную форму) децелераций;
  • регистрация поздних децелераций (возникающие через 30 секунд после начала маточного сокращения);
  • синусоидальный ритм.

Расшифровка баллов КТГ

Для оценки состояния плода применяется шкала Савельевой.

Таблица: расшифровка баллов КТГ

Параметры КТГ

Базальный ритм ЧСС/ мин)

больше 180 или меньше 100

Вариабельность базального ритма

количество изменений сердечного ритма/мин

изменение частоты сердечного ритма

5 или синусоидальный тип кривой

5-9 или больше 25

Акцелерации (за мин)

Отсутствуют

Периодические

Спорадические

Децелерации (за мин)

Поздние длительные, вариабельные

Поздние кратковременные, вариабельные

Отсутствуют, ранние
  • 8-10 баллов говорит об отсутствии проблем
  • 6-7 баллов - начальные признаки гипоксии (рекомендуется наблюдение в стационаре, назначается лечение)
  • меньше 5 - имеет место гипоксия, т.е. кислородное голодание (необходима скорейшая госпитализация)

Некоторые исследования при беременности

Симптомы Баллы
Отеки нет на голенях или патологическая прибавка в весе на голенях и передней брюшной стенке генерализованные
Протеинурия (белок в ‰) нет от 0,033 до 0,132 от 0,132 до 1,0 1,0 и более
Систолическое АД (mm Hg) ниже 130 от 130 до 150 от 150 до 170 170 и выше
Диастолическое АД (mm Hg) до 85 от 85 до 90 от 90 до 110 110 и выше
Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз нет 36-40 недель 30-35 недель 24-30 недель
Гипотрофия плода нет нет отставание в развитии на 1-2 недели отставание в развитии на 3 недели и более
Фоновые заболевания нет проявление заболевания до беременности проявление заболевания во время беременности проявление заболевания до и во время беременности

Индекс гестоза:

  • до 7 баллов – легкая форма гестоза
  • 8-11 баллов – гестоз средней тяжести
  • 12 и более – тяжелая форма гестоза

К критическим формам позднего гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относятся:

  • преэклампсия, эклампсия, эклампсическая кома;
  • тяжелые повреждения печени (Hellp синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);
  • преждевременная отслойка плаценты, развившаяся на фоне гестоза
  • осложнения тяжелой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки)

Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.

Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, легких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

  • головная боль, чаще в затылочной и височной областях;
  • расстройство зрения, пелена или мелькание мушек перед глазами;
  • боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;
  • тошнота, рвота;
  • “судорожная готовность” – гиперрефлексия;
  • психическое возбуждение или напротив угнетенное состояние;
  • повышение АД до критического уровня 170/110 mm Hg и выше;
  • олигурия – диурез 600 мл и ниже;
  • низкий часовой диурез – менее 60мл/час;
  • генерализованные отеки;
  • кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Если период преэклампсии, по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия.

Эклампсия – это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.
Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1-2 мин и слагается из 4-6 последовательно сменяющихся судорожных эпизодов:

1. предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;
2. период тонических судорог: голова откинуто назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, глаза “закатываются” вверх, продолжительность эпизода 20-30 сек.
3. период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги урежаются и прекращаются.
4. период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, стабилизируется ЧСС.

Восстановление сознания между отдельными приступами может быть быстрым и постепенным. У некоторых больных сознание не восстанавливается, и они впадают в коматозное состояние, что ухудшает прогноз.
Неблагоприятными признаками является гипертермия, расстройство дыхания, снижение АД, анурия.

Острый жировой гепатоз

Развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текущего ПГ. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются:анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота “кофейной гущей”, кровоточивость десен),олигурия. В более поздней стадии – желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, так как летальность составляет 70-80%

HELLP – синдром.

Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis – гемолиз; Elevated Liver enzymes – повышение печеночных ферментов; Low Platelet – тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострения верхушки, смещение книзу интервала QТ,замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) является следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза. Диагностировать ОППН не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени является крайне тяжелым осложнением гестоза, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза или внутрипеченочные паренхиматозные поражения: острая субкапсулярная гематома печени, основные симптомы - острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка плаценты .
Типичными клиническими симптомами являются острые боли внизу живота, гипотония, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если отслойка имеет не краевой, а центральный характер.

Лечение на догоспитальном этапе
Чем тяжелее течение позднего гестоза, тем быстрее необходимо прервать осложненную беременность. Сопутствующая интенсивная терапия должна носить характер реанимационной помощи.

Общие принципы интенсивной терапии при критических формах гестозов:

1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии для оказания полного объема реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.
2. Все манипуляции необходимо проводить в условиях медикаментозной седации препаратами бензодиазепинового ряда:

  • диазепам (седуксен, реланиум, валиум 2-5 мг в/в или 10 мг в/м
  • мидазолам (дормикум, флормидал 5-10 мг в/в или 10-15 мг в/м и др.

3. Катетеризация крупной вены с целью проведения длительной и адекватной инфузионной терапии, основу которой на догоспитальном этапе должны составлять плазмозамещающие растворы (200 мл/час), имеющие ряд преимуществ перед кристаллоидами (солевые растворы, растворы глюкозы)

  • быстрый и продолжительный объемзаменяющий эффект
  • увеличение сердечного выброса и перфузионного давления
  • устранение повышенной проницаемости капилляров
  • отсутствие токсического действия

a) Реополиглюкин и его производные (реоглюман). С целью профилактики гипоксии и гипотрофии плода целесообразно комбинировать введение реополиглюкина с тренталом (5 мл).

Б) Препараты крахмала (инфукол, HAES, рефортан). Рефортан – представитель последнего поколения препаратов данной группы, достоинствами которого являются более длительная циркуляция в сосудистом русле, исключительно внутрисосудистое распределение раствора, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, наименее вероятно развитие коагулопатий. Риск развития анафилактоидных и анафилактических реакций от этого препарата ниже, чем при применении других плазмозаменителей.

4. Гипотензивная терапия.

  • Антагонисты йонов кальция (сублингвальное применение препаратов нифедипина). Наиболее оптимальным является применение кордафлекса в дозе 10-20 мг, который обладает мощным действием периферических вазодилятаторов. Преимуществом этого вида терапии является пролонгированный эффект 6-12 часов, снижение ЧСС, увеличение сердечного выброса.
  • Кормагнезин в виде в/в раствора магния сульфата. В зависимости от дозы кормагнезин вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. Отмечено тормозное влияние на ЦНС и угнетающее действие на нервно-мышечную передачу. Магния сульфат является идеальным антиконвульсантом, в процессе выделения почками магния сульфат усиливает диурез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток миокарда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным антагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно комагнезин вводят по 400-800 мг/инъекция в зависимости от тяжести состояния.

При приступе эклампсии необходимо помнить:

Симптомы Баллы
Отеки нет на голенях или патологическая прибавка в весе на голенях и передней брюшной стенке генерализованные
Протеинурия (белок в г/л) нет от 0,033 до 0,132 от 0,132 до 1,0 1,0 и более
Систолическое АД (т т) ниже 130 от 130 до 150 от 150 до 170 170 и выше
Диастолнческое АД (т т) до 85 от 85 до 90 от 90 до 110 110 и выше
Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз нет 36-40 недель 30-35 недель 24-30 недель
Гипотрофия плода нет нет отставание в развитии на 1-2 недели отставание в развитии на 3 недели и более
Фоновые заболевания нет проявление заболевания до беременности проявление заболевания во время беременности проявление заболевания до и во время беременности

Степень тяжести гестоза (индекс):

До 7 баллов - легкая форма гестоза

8-11 баллов - гестоз средней тяжести

12 и более баллов - тяжелая форма гестоза

Преэклампсия. “Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза - эклампсии” (И.С.Сидорова, 1996). Основным клиническим проявлением этого тяжелого осложнения беременности является синдром нарушения мозгового кровообращения, который присоединяется к существующей классической триаде, но может развиться и на фоне моносимптомной нефропатии. Характерными и тревожными симптомами преэклампсии являются следующие:

1) головная боль; 2) головокружение;

3) нарушение зрения (мелькание в глазах, “туман” в глазах, временная потеря зрения и др.);

4) шум в ушах, 5) заложенность носа и затрудненное дыхание;

6) сонливость; 7) боль в эпигастральной области;

8) тошнота и рвота.

Больные заторможены или возбуждены, отмечается одутловатость и покраснение лица, возможны бледность кожных покровов, иногда акроцианоз и мраморность кожи.

Выражены изменения глазного дна: имеются признаки гипертонической ангиопатии, ретинопатии и отека сетчатки.

Преэклампсия - очень опасное состояние повышенной судорожной готовности организма, когда любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль, влагалищное исследование) могут спровоцировать эклампсический судорожный припадок со всеми возможными неблагоприятными последствиями для матери и плода.

Клиника преэклампсии является проявлением тяжелой полиорганной недостаточности, развившейся вследствие прогрессирования хронического ДВС, поражения сосудистой системы и микроциркуляции в жизненно важных органах матери, таких как почки, мозг, печень, легкие, сердце.Несвоевременная диагностика преэклампсии чревата тяжелыми осложнениями, представляющими реальную опасность для жизни матери и плода.



Эклампсия. Эклампсия - кульминация в развитии тяжелого гестоза. Она возникает на фоне преэклампсии или нефропатии и характеризуется сложным синдромокомплексом, указывающим на нарушение деятельности практически всех систем и органов. Со стороны головного мозга - это острый отек, резкое повышение внутричерепного давления, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения с ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга. В типичном виде она характеризуется наступлением судорог и внезапной потерей сознания В припадке судорог различают четыре периода:

1 период характеризуется мелкими подергиваниями мышц лица и верхних конечностей. Его продолжительность 20-30 сек.

2 период - период тонических судорог всей поперечно-полосатой мускулатуры конечностей, туловища, головы и шеи. Голова при этом отклоняется кзади, дыхание прекращается, пульс прощупывается с трудом, зрачки расширены, кожа и слизистые цианотичны, язык часто прикушен. Продолжительность - около 30 сек.

3 период - период клонических судорог, который продолжается около 2 минут. Судороги постепенно ослабевают, отмечается хриплое дыхание, появляется окрашенная кровью пена (прикусывание языка).

4 период - период разрешения припадка. Дыхание восстанавливается. Больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит.

Судорожные припадки могут повторяться через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом, а бессознательное состояние больной - эклампсической комой. Это критическое состояние, летальность при которой колеблется в пределах 50-75%.

Осложнения гестоза



Тяжелые формы гестоза (эклампсия, преэклампсия, нефропатия III степени) чреваты серьезными осложнениями, угрожающими жизни матери и плода. Такими осложнениями являются:

1. Кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома.

2. ДВС-синдром с развитием геморрагического шока.

3. Сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

4. Почечная недостаточность.

5. Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.

6. Преждевременная отслойка нормально расположеннойплаценты.

7. Тяжелые поражения печени.

8. Синдром острого легочного повреждения(острый респираторныйдистресс-синдром)

9. Гипоксия, гипотрофия и внутриутробная гибель плода.

10. Преждевременные роды.

В исследованиях последних лет, посвященных гестозу, особое внимание уделяется тяжелым поражениям печени, частота которых по данным зарубежных авторов составляет от 4 до 12% при тяжелом течении гестоза. К ним относятся HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, острая печеночно-почечная недостаточность, острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени.

HELLP-синдром был впервые описан в 1982 году и получил свое название по обозначению начальных букв ведущих симптомов (Hemolysis -гемолиз, Elevatid Livez enzymes - повышение печеночных ферментов. Low Platelet - тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности. Полагают, что в патогенезе HELLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции с развитием аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунного поражения эндотелия с образованием микротромбов с блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах, дистрофическими изменениями в гепатоцитах. Тромбоцитопения вызвана истощением тромбоцитов вследствие массивного рассеянного микротромбообразования. Ранними симптомами могут быть тошнота, рвота, боли в области эпигастрия и правом подреберье. Синдром развивается остро и протекает агрессивно. Быстро появляется желтуха. Изменения лабораторных показателей часто опережают клинические проявления осложнения. Повышение активности трансаминаз (ACT и АЛТ), свидетельствует о некрозе гепатоцитов. Выраженная и нарастающая тромбоцитопения может привести к тяжелым акушерским кровотечениям. Основные клинические проявления HELLP-синдрома максимума своего развития достигают через 24-48 часов после родов. Летальность доходит до 75%. Ранняя диагностика осложнения и немедленное родоразрешение могут улучшить прогноз.

Острая желтая атрофия печени - это опасное для жизни осложнение очень тяжелого и длительно текущего гестоза. Патогенез заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без воспаления и некроза. Существенная роль принадлежит генетическим дефектам ферментных систем печени, проявляющих себя на фоне гестоза. Развивается в 3 триместре беременности. Основными клиническими симптомами являются анорексия, тошнота, рвота “кофейной гущей”, изжога, резкая слабость, повышенная кровоточивость, олигурия. Могут появиться желтуха и кожный зуд.

Характерным диагностическим признаком этой патологии является нормальные значения трансаминаз, что отличает острый жировой гепатоз от поражения печени при вирусных гепатитах, где имеет место некроз гепатоцитов. Течение осложняется присоединением почечной недостаточности, острого геморрагического панкреатита. Причиной смерти больных являются печеночная и печеночно-почечная недостаточность, шок на фоне острого панкреатита. Летальность составляет 70-90% Главная тактика - незамедлительное прерывание беременности по жизненным показаниям.

Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) является чаще всего следствием терминальной стадии тяжелого гестоза – эклампсии. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, коагулопатии и гестоза. Исследования функционального состояния печени и почек подтверждают диагноз. Провоцирующим фактором развития ОППН при гестозе является дополнительное стрессовое воздействие (операция, кровопотеря, массивная гемотрансфузия, гнойно-септические осложнения). Возможно присоединение тяжелого геморрагического панкреатита и панкреонекроза, которые в 3% случаев осложняют течение эклампсии.

Разрыв подкапсульной гематомы печени. Причинами образования субкапсульной гематомы печени являются типичные для позднего гестоза сосудистые нарушения. В данном конкретном случае - это поражение сосудов капсулы печени или сосудов печеночной паренхимы. Под влиянием провоцирующего фактора (кесарево сечение, роды) происходит разрыв артерии, образование расслаивающей гематомы, доходящей до капсулы Глиссона и перфорация гематомы с массивным кровотечением в брюшную полость. Гематомы локализуются исключительно в правой доли печени, а их разрыв чаще всего происходит во время оперативного вмешательства - кесарева сечения. Лечение - немедленное хирургическое вмешательство.

Метод кардиотокографии может применяться при беременности для выявления нарушений сердечного ритма, определения предлежания плода, выявления многоплодной беременности, диагностики острой гипоксии во время родов и хронической - при беременности. Исследование под названием кардиотокография назначают всем беременным женщинам после 30 недель беременности. Это делается для оценки состояния плода. КТГ устанавливают и во время родов, чтобы видеть сократительную деятельность матки и как она влияет на состояние ребенка. Ухудшение самочувствия малыша отражается на количестве сердечных сокращений, что позволяет врачам приня́ть нужные меры для улучшения его состояния.

    Показать всё

    Что такое КТГ?

    Кардиотокография - это метод оценки на момент исследования функционального состояния плода. КТГ – это аббревиатура от кардиотокографии. Это метод, основанный на изучении его сердечного ритма и изменений в характере шевелений, включающий в себя оценку сократительной деятельности матки. Для оценки результатов исследования могут использоваться: 10-бальная шкала Фишера, 12-бальная шкала Кребса, 10-бальная шкала Савельевой.

    Согласно приказу Минздрава РФ № 572 от 2012 года, необходимо проведение КТГ всем беременным женщинам с 30-недельного (при физиологической беременности) срока не менее трех раз после 30 недель и обязательно во время родов. Возможно проведение этой процедуры начиная с 28 недель беременности по показаниям или при многоплодной беременности. КТГ проводится для:

    • Определения силы и частоты маточных сокращений.
    • Выявления брадикардии и тахикардии, регистрации нормальной ЧСС.
    • Оценки состояния плода при беременности и во время родового процесса.
    • Выявления респираторного дистресс-синдрома плода и решения о методе родоразрешения.

    Виды кардиотокографии

    Существует непрямая (наружная) и прямая (внутренняя) КТГ. Самой распространенной является первая. Ее производят при беременности и во время родов. Выполняется путем наложения двух датчиков на живот беременной и закрепления их с помощью пояса. Ультразвуковой датчик используют для регистрации сердечного ритма плода, а маточный датчик (TOCO) для наружной гистерографии, то есть для того, чтобы увидеть тонус матки или ее сократительную деятельность.

    Исследование проводится в положении либо лежа на боку, либо на спине, либо полусидя (предотвращение синдрома сдавливания). Ультразвуковой датчик обрабатывают ультразвуковой контактной средой, чтобы обеспечить наилучший контакт с кожей. Его устанавливают на передней брюшной стенке в области максимальной слышимости сердца плода, при головном предлежании ниже пупка, а при тазовом предлежании на уровне или чуть выше пупочной области. TOCO датчик располагают на углу матки.

    Если КТГ проводится при беременности, пациентке в руку могут дать специальное устройство, с помощью которого путем нажатия на кнопку самостоятельно отмечаются шевеления ребенка, но существуют аппараты, которые сами отмечают двигательную активность плода.

    Процедура занимает от 30 до 60 минут, что связано с периодами сна и бодрствования. Проведение процедуры будет информативно только в периоды бодрствования плода.

    Прямая КТГ осуществляется только в родах. Это связано с тем, что скальп-электрод, который регистрирует электрический импульс, закрепляют прямо на коже головы ребенка. Для этого необходимыми условиями являются головное предлежание плода, отсутствие плодного пузыря (отошедшие околоплодные воды), достаточное раскрытие маточного зева. Специальное устройство кардиомонитора рассчитывает ЧСС плода исходя из полученных данных.

    Прямую КТГ целесообразно проводить у пациенток с ожирением и/или многоводием и не имеющих повышенного риска заполучить восходящую инфекцию. Остальным женщинам проводят непрямую КТГ на протяжении всего периода родов или несколько раз за все время родовой деятельности.

    Сердцебиение плода по неделям - нормы у мальчиков и девочек, причины отклонений

    Показания для проведения внеплановых исследований

    Частота регистраций КТГ определяется характером акушерской и экстрагенитальной патологии у беременной и двигательной активность плода. При нормально протекающей беременности запись кардиотокограммы производится с интервалом в 7-14 дней. При жалобах на снижение числа шевелений, при подозрении на нарушение функционального состояния плода и при беременности высокого риска по предрасположенности к развитию плацентарной недостаточности назначают мониторирование состояния плода от нескольких раз в неделю до нескольких раз в день. Помимо этого назначают проведение УЗИ.

    Показания к дополнительной токографии:

    • Отягощенный анамнез по гинекологии или в акушерском плане, особенно если отмечалась гипоксия плода или антенатальная гибель при предыдущих беременностях.
    • Гестоз, отеки беременных, приэклампсии различных тяжести.
    • Артериальная гипертензия.
    • Анемия беременной.
    • Резус-конфликт.
    • Перенашивание.
    • Маловодие или многоводие.
    • Угроза преждевременных родов.
    • Для оценки кровотока в системе мать-плод и гипоксии плода и ее лечения.
    • Контроль при неудовлетворительных результатах КТГ.
    • Многоплодие.
    • Задержка внутриутробного развития.
    • Тяжелая сопутствующая патология матери.
    • Снижение двигательной активности.
    • Нарушения, выявленные при допплерометрии.
    • Гипотрофия и гипертрофия.
    • Обвитие пуповиной.
    • Рубец на матке.
    • Преждевременное старение плаценты.
    • Подозрение на узел пуповины.

    Подготовка к процедуре

    Специальной подготовки к исследованию не нужно. Процедура совершенно безопасна и безболезненна для плода и матери. Исследование лучше проводить после приема пищи, чтобы плод бодрствовал во время процедуры.

    Перед КТГ следует посетить туалет, так как исследование длится не менее 30 минут. Во время проведения КТГ не должно меняться положение тела без разрешения врача, производящего исследование.

    Расшифровка результатов

    Монитор показывает кривую, для оценки следующие параметры кардиотокограммы:

    1. 1. Базальная (средняя) частота сердечных сокращений плода.
    2. 2. Амплитуда осцилляции (вариабельность) сердечного ритма.
    3. 3. Амплитуда миокардиального (моторно-кардиального) рефлекса.
    4. 4. Количество шевелений плода за период мониторирования.
    5. 5. Характер маточных сокращений, при их наличии.
    6. 6. Характер реакции сердечного ритма плода на сокращения матки.

    Базальная ЧСС является основным параметром при анализе КТГ, по отношению к которому производится весь последующий анализ. Физиологической считается частота сердцебиения от 120 ударов в минуту до 160 ударов в минуту. Тахикардией будут значения свыше этих цифр. Тахикардия может рассматриваться как компенсаторно-приспособительная реакция организма на патологическое состояние матери или в связи с приемом препаратов, вызывающих учащение ЧСС. Также это может быть свидетельством наличия гипоксии плода, пороков развития сердечной системы, слишком маленького срока беременности для проведения процедуры, анемии. При устранении причин сердечный ритм восстанавливается.

    Снижение ЧСС ниже 110 считается брадикардией. Это проявление бывает от приема некоторых препаратов, при острой гипоксии плода, при сдавливании головки плода тазом матери(клиническое несоответствие головки плода и таза матери), при затягивании истинного узла пуповины. Часто брадикардия является показанием для наложения акушерских щипцов, проведения экстренного кесарева сечения.

    Амплитуда осцилляции сердечного ритма от 7 до 15 ударов в минуту. Если умеренная вариабельность на кривой присутствует хотя бы эпизодически, считают, что плод относительно компенсирован. Сниженная вариабельность до 5 и менее ударов в минуту является причиной снижения плацентарного и/или пуповинного кровотока. Мероприятия при снижении этого показателя направлены на прямое или косвенное улучшение оксигенации плода. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий принимают решение о родоразрешении. Увеличение амплитуды на 25 ударов в минуту и более отражает адаптивную реакцию на возникшую гипоксию.

    Моторно-кардиальный рефлекс формируется к 28 неделе беременности. В норме двигательная активность плода сопровождается увеличением сердечных сокращений на 15 -35 ударов в минуту. Адаптивные проявления при гипоксии приводят к увеличению амплитуды МКР более 35 ударов в минуту. При угнетении ЦНС при гипоксии амплитуда менее 15, вплоть до полного ее исчезновения. Снижение или отсутствие миокардиального рефлекса может быть при введении медикаментов (наркотические вещества, магнезия), спокойной фазе - сне, из-за незрелости ЦНС (на сроках до 28 недель). При отсутствии этих причин расценивается как грозный признак гипоксии плода.

    Шевеления ребенка при отсутствии сократительной деятельности матки должны быть зарегистрированы не менее 6 эпизодов за 30 минут исследования и сопровождаться адекватной амплитудой МКР. Основными диагностически значимыми критериями нарушения функционального состояния плода при беременности будут снижение или отсутствие вариабельного сердечного ритма и миокардиального рефлекса.

    Функциональные пробы

    При отсутствии эпизодов шевеления при КТГ показано проведение функциональных проб. Они позволяют при оценке результатов дифференцировать фазу покоя от нарушений состояния:

    • Степ-тест производится физической нагрузкой. Беременная производит подъем по лестнице и спуск на 2 ступени в течение 3 минут. В результате такой нагрузки происходит снижение маточно-плацентарного кровотока. Если есть нарушения состояния плода после пробы регистрируется сглаженная кривая, развивается брадикардия, после которой может последовать длительная тахикардия. При отсутствии нарушений появляется двигательная активность с адекватной амплитудой моторно-кардиального рефлекса, происходит увеличение амплитуды оцилляций.
    • Звуковой тест. Раздражителем является звуковой сигнал частотой 3 кГц длительностью 5 секунд и интенсивностью 95–100 ДБ. При нормальной реакции будет отмечаться увеличение ЧСС на 15 –20 уд/мин. О гипоксии можно говорить при отсутствие изменений или увеличение на 1–8 уд/мин.
    • Стрессовый окситоциновый тест заключается в изучение реакции плода на уменьшение кровотока в во время сокращении миометрия, вызванного окситоцином. Тест модулирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается при родах.
    • Децелерации это снижение ЧСС более чем на 15 уд/мин. Они вызываются шевелениями плода или сокращениями матки. Оценивают форму, глубину, продолжительность, время выравнивания ЧСС. Ранние совпадают с началом сокращения матки, и сердечный ритм восстанавливается с окончанием схватки. Причина децелерации - воздействие на головку, чаще в конце второго периода родов при прохождении по родовым путям. При обнаружении их на КТГ прогноз для плода благоприятный - состояние не страдает, ацидоза нет. Поздние запаздывают по отношению к началу схватки и восстанавливается ЧСС после окончания, не всегда до исходного уровня. Неблагоприятным считается увеличение их количества и глубины, отсутствие выравнивания или тахикардия.
    • Вариабельные децелерации появляются при сдавливании пуповины. Характеризуются резким началом и глубиной более 15 уд/мин, замедлением ЧСС плода. Тяжелыми являются более 35 уд/мин. Можно устранить путем смены положения тела беременной/роженицы. Если ритм не восстанавливается до исходного - это неблагоприятный прогноз.

    Шкала Фишера и Кребса

    Существуют несколько шкал для оценки. Самыми распространенными считаются Фишера и Кребса. Рассмотрим шкалу Фишера. Параметр оценивают от 0 до 2 баллов:

    • Базальный ритм: 0 баллов ставят при ЧСС до 100 или выше 180 уд/мин.,1 балл ставят при ЧСС от 100 до 119 уд/мин. и от 161 до 180 уд/мин., 2 балла ставят при ЧСС от 120 до 160 уд/мин.
    • Вариабельность: 0 баллов ставят при результатах до 3 ударов в минуту, 1 балл ставят при результатах от 3 до 5 ударов в минуту, 2 балла ставят при результатах от 6 до 25 ударов в минуту.
    • Акцелерации: отсутствие расценивают как 0 баллов, от 1 до 4 расценивают как 1 балл, от 5 и выше расценивают как 2 балла.
    • Децелерации: тяжелые расценивают как 0 баллов, легкие и средне-тяжелые расценивают как 1 балл, полное отсутствие или неглубокие короткие расценивают как 2 балла.

    В норме КТГ при беременности c диапазоном данных от 8 до 10 баллов говорит об удовлетворительном состоянии плода. Результат от 6 до 8 баллов говорит о гипоксии плода, следует повторить исследование. Менее 6 баллов говорит об угрозе для жизни плода.

    Шкала Кребса отличается тем, что тут еще есть и такой параметр, как число шевелений за полминуты: 5 шевелений и больше расценивают как 2 балла, от 1 до 4 расценивают как 1 балл, не было шевелений расценивают как 0 баллов. Если в результате от 9 до 12 баллов - это удовлетворительное состояние плода, 6-8 баллов - гипоксия плода, 0-5 баллов выраженная гипоксия плода. Если в результатах написано"по figo подозрительная", это говорит о гипоксии плода.

    Расшифровка результатов производится только врачом. Следует учитывать все клинические показатели беременной и плода, время и условия проведения процедуры и сопутствующие патологии.

Гестоз (от латинского «- estatio» - беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

КОД ПО МКБ-10

Российской ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания по МКБ с предложенным определением (табл. 31-2).

Таблица 31-2. МКБ-10 и классификация, предлагаемая Российской ассоциацией акушеров-гинекологов

МКБ-10 Классификация Российской ассоциации акушеров-гинекологов
O11 Существовавшая ранее АГ с присоединившейся протеинурией Сочетанный гестоз*
О12.0, О12.1, О12.2 Вызванные беременностью отёки с протеинурией ОтёкиПротеинурия беременныхГестоз*
O13 Вызванная беременностью АГ без значительной протеинурии.
Лёгкая преэклампсия (нефропатия лёгкой степени) 		Гестоз лёгкой степени*
O14 Вызванная беременностью АГ со значительной протеинурией Гестоз*
O14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести Гестоз средней степени тяжести*
O14.1 Тяжёлая преэклампсия Гестоз тяжёлой степени*
O14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточнённая Преэклампсия
O15 Эклампсия Эклампсия
O15.0 Эклампсия во время беременности Эклампсия во время беременности
O15.1 Эклампсия в родах Эклампсия в родах
O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде Эклампсия в послеродовом периоде
O15.3 Эклампсия, не уточнённая по срокам Эклампсия, неуточнённая по срокам
O16 АГ у матери неуточнённая АГ у матери неуточнённая
O16.1 Преходящая АГ во время беременности Преходящая АГ во время беременности

* Степень тяжести гестоза определяется по балльной шкале (см. ниже).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота гестоза варьирует в широких пределах (3–21%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА

Классификация включает несколько форм гестоза.

Гестоз различной степени тяжести:
- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)];
- средней степени (8–11 баллов);
- тяжёлой степени (12 баллов и более).
Преэклампсия.
Эклампсия.

Для своевременной диагностики заболеваний выделяют доклиническую стадию гестоза, так называемый прегестоз.

В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз. «Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).

Таблица 31-3. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

Симптомы Баллы
0 1 2 3
Отёки Нет На голенях или патологическое увеличение массы тела На голенях, передней брюшной стенке Генерализованные
Протеинурия Нет 0,033–0,132 г/л 0,132–1 г/л 1 г/л и более
Систолическое АД Ниже 130 мм рт.ст. 130–150 мм рт.ст. 150–170 мм рт.ст. 170 мм рт.ст. и выше
Диастолическое АД До 85 мм рт.ст. 85–95 мм рт.ст. 90–110 мм рт.ст. 110 мм рт.ст. и выше
Срок появления гестоза Нет 36–40 нед или в родах 35–30 нед 24–30 нед и ранее
ЗРП Нет Нет Отставание на 1–2 нед Отставание на 3–4 нед и более
Фоновые заболевания Нет Проявление заболевания до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания до и во время беременности

Общее число баллов с учётом всех критериев при лёгкой степени гестоза составляет менее 7, при средней - 8–11, при тяжёлой - 12 и более.

Для определения степени тяжести гестоза предусмотрена шкала, модифицированная Г.М. Савельевой и соавт. (табл. 31-3).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА

В настоящее время, как и в начале XX в., гестоз остаётся болезнью теорий. Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Каждая отдельно взятая теория не может объяснить многообразие клинических проявлений, однако объективно регистрируемые отклонения подтверждают патогенез изменений, происходящих при гестозе.

Существует ряд теорий патогенеза гестоза беременных (нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная, генетическая). На примере гестоза можно проследить развитие теорий и переход их с органного уровня трактовки этиологии заболевания (нейрогенная, гормональная, почечная) до клеточного и молекулярного (генетическая, иммунологическая и т.д.).

В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. Механизмы этого сложного процесса, при нарушении которого переплетаются иммунологические, генетические, гемостатические факторы, известны не до конца.

Возможными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта, считают нарушение отношений между гуморальным и трансплантационным иммунитетом с одной стороны и иммунологической толерантностью - с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений, регулирующих тонус сосудов (цитокинов, интегринов, ангиотензина II); блокаду ингибиторов фибринолиза.

При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.

В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз (ФА2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз α2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д.

Изменения эндотелия при гестозе специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Эндотелиоз первоначально носит локальный характер в сосудах плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор - NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.
При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.
Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.
Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндотелия.
Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.

Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции (рис. 31-1).

Рис. 31-1. Схема нарушений микроциркуляции при гестозах.

На фоне прогрессирования спазма сосудов, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов и, соответственно, увеличения вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов (печени, почек, плаценты, мозга и др.).

Наряду со спазмом сосудов, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объёмных показателей центральной гемодинамики: ударного объёма, минутного объёма сердца, ОЦК, которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением объёма сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Одновременно с этим причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозе выступает дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено, с одной стороны, гипопротеинемией, а с другой - задержкой натрия в тканях и повышением их гидрофильности. В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадоксальное сочетание - гиповолемия и задержка большого количества жидкости (до 15,8–16,6 л) в интерстиции, усугубляющее нарушение микрогемодинамики.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом формируются вследствие нарушения матричной и барьерной функций клеточных мембран. Изменения матричной функции мембран заключаются в отклонении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов АТ и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функций клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран приводит к изменению функционирования каналов для ионов Ca2+. Массивный переход ионов Ca2+ в клетку вызывает в ней необратимые изменения, энергетический голод и гибель, с одной стороны, а с другой - мышечную контрактуру и спазм сосудов. Возможно, эклампсия обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением ионов Ca2+ в клетку («кальциевый парадокс»).

Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте М- 2+, будучи антагонистом Ca2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, у беременных с эклампсией М- 2+ оказывает противосудорожное действие.

По мере прогрессирования гестоза в тканях жизненно важных органов развиваются некрозы, обусловленные гипоксическими изменениями.

Гестоз, особенно тяжёлой степени, почти всегда сопровождается тяжёлым нарушением функций почек.

Патологические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени распространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), что отражается дистрофией извитых канальцев с возможной десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Наблюдаются очаговые и мелкоточечные кровоизлияния (от единичных до множественных) под капсулу почек, в паренхиму - преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

Изменения в печени представлены паренхиматозной и жировой дистрофией гепатоцитов, некрозом и кровоизлияниями. Некрозы могут быть как очаговыми, так обширными. Кровоизлияния чаще множественные, различной величины, из-за них возникает перенапряжение капсулы печени вплоть до её разрыва.

Функциональные и структурные изменения мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Они обусловлены нарушением микроциркуляции, образованием тромбозов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток и периваскулярных некрозов. Характерен (особенно при тяжёлом гестозе) отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Комплекс ишемических изменений в конечном итоге может обусловливать приступ эклампсии.

При гестозе у беременных наблюдаются выраженные изменения в плаценте: облитерирующий эндартериит, отёк стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жировое перерождение плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты, ЗРП, хронической гипоксии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕСТОЗА

Доклиническая стадия.

Для своевременной диагностики заболеваний важно выявлять доклиническую стадию гестоза (ранее называемую «прегестоз»), которая проявляется комплексом изменений, обнаруживаемых на основании лабораторных и дополнительных методов исследования. Изменения могут появляться с 13–15 нед беременности. Самый ранний симптом гестоза - отеки .

Гестоз.

Для классического гестоза характерна триада симптомов: отёки (явные или скрытые), АГ, протеинурия.

Однако нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжёлом гестозе классическую триаду наблюдают в 95,1% случаев.

АГ - важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об АГ беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического - на 15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеет нарастание диастолического АД и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт.ст. Значительное уменьшение последнего свидетельствует о выраженном спазме артериол и в прогностическом плане служит неблагоприятным симптомом.

Увеличение диастолического АД прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока и повышению перинатальной заболеваемости и ПС. Даже незначительное повышение систолического АД при высоком диастолическом и низком пульсовом следует рассматривать как прогностически неблагоприятный показатель.

Тяжёлые последствия при гестозе (кровотечение, ПОНРП, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким АД, а его резкими колебаниями.

Протеинурия (появление белка в моче) - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга - проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение теста с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. Выделение белка с мочой при гестозе обычно протекает без появления осадка мочи, характерного для заболеваний почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты).

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400–600 мл и ниже. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Кроме указанных симптомов, состояние беременных и исход беременности определяют дополнительными факторами: длительностью заболевания, наличием плацентарной недостаточности, ЗРП, экстрагенитальной патологией, на фоне которой развивается гестоз. Как основные симптомы, так и дополнительные позволяют оценить степень тяжести гестоза (см. табл. 31-3). Балльная оценка может меняться на фоне терапии.

Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих симптомов:

Тяжесть в затылке и/или головная боль;
нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»);
тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;
бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему.

Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания.

Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии бывают следующие признаки:

Увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);
увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);
протеинурия (до 5 г в сутки и более);
олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);
мозговые и зрительные нарушения;
диспепсические явления;
тромбоцитопения, гипокоагуляция;
нарушение функций печени.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоянии беременной и о возможности развития эклампсии.

Эклампсия (от греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание) - тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Самый типичный симптом - приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не учитывают и не проводят адекватные мероприятия.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из четырёх последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент - вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры.

Больная во время припадка не дышит - быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент - период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше.

Четвёртый момент - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются.

При внутричерепных кровоизлияниях из-за разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз гипертермия, тахикардия (особенно при нормальной температуре тела), моторные беспокойства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Весьма редкая и чрезвычайно тяжёлая форма эклампсии - бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую часть мозга, приводящее к летальному исходу.

При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединённые в HELLP-синдром . При тяжёлой нефропатии и эклампсии этот синдром развивается в 4–12% случаев и характеризуется высокой МС и ПС.

Один из кардинальных симптомов НЕLLР-синдрома - гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия), характеризуется наличием в крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При разрушении эритроцитов высвобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печёночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипечёночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печёночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпигастрии). Повышение внутрипечёночного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера).

Тромбоцитопения (менее 100×109/л) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне нарушения сосудистого эндотелия. В развитии НЕLLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы заболевания при этом представлены следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом. НЕLLP-синдром, как правило, возникает в III триместре беременности, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24–28 ч после родоразрешения.

Клиническая картина НЕLLP-синдрома проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов.

Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы может быть профузное маточное кровотечение.

Осложнения гестоза:

Отёк лёгкого как результат шокового лёгкого или неправильно проводимой инфузионной терапии;
ОПН вследствие канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний;
мозговая кома;
кровоизлияния в надпочечники и другие жизненно важные органы;
ПОНРП;
плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия, антенатальная гибель плода.

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

Доклиническая стадия

К наиболее объективным изменениям доклинической стадии относятся снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопения, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение α2- микроглобулина - маркёров повреждения эндотелия; по данным допплерометрии - уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2–3 маркёров.

Гестоз

Диагностика гестоза заключается в выявлении его характерных симптомов: отёков, АГ, протеинурии.

Диагностика явных отёков не представляет трудностей. Она основана на обнаружении отёков во время беременности, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки отёков водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

О скрытых отёках свидетельствует:

Патологическое (300 г и более за неделю) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;
снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;
никтурия;
положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

Для правильной оценки степени АГ целесообразно учитывать среднее АД, которое рассчитывают по формуле:
Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст)/3

В норме среднее АД составляет 90–100 мм рт.ст., АГ диагностируют при уровне среднего АД, выше 100 мм рт.ст.

Наиболее оптимальный метод определения уровня АГ - суточное мониторирование АД, при котором АД измеряют автоматически специальным прибором в течение 24 ч.

При этом определяют величины дневного, ночного и среднесуточного АД, суточный профиль АД, среднее АД, пульсовое АД, временной индекс АГ (процент времени, когда значения АД были выше пороговых значений), вариабельность АД. Эти показатели используют для диагностики АГ, пограничной АГ, исключения «гипертензии белого халата», определения эффективности антигипертензивной терапии.

В клинической практике применяют классификацию степени АГ по данным суточного мониторирования АД: если процент времени повышенного АД менее 25%, то говорят о лабильной АГ (всё время мониторирования принимают за 100%); если 25–50%, то АГ считают стабильной. Тяжёлую АГ диагностируют, если АД было повышено более 50% времени проведения мониторирования. Есть предположения, что отсутствие адекватного снижения ночного АД (ниже 10% среднедневного) может свидетельствовать о гестозе.

Протеинурию определяют по содержанию белка в суточной моче.

Эклампсия

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет.

Лабораторно-инструментальные исследования

При диагностике заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, Ht, печёночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна.

Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод.

У беременных, у которых гестоз появляется до 20 нед гестации, особенно у тех, у кого в анамнезе были перинатальные потери или тяжёлый гестоз, целесообразно исследовать кровь на врождённые дефекты гемостаза.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику эклампсии с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного АД, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Показания к консультации других специалистов

Необходимы консультативные осмотры терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в офтальмоскопической картине при исследовании глазного дна в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия), приводящего к расстройству кровообращения сетчатки и перекапиллярному отёку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на её периферии определяют отёчность и тёмные полосы, то это свидетельствует о высоком риске отслойки сетчатки.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Цель лечения гестоза - восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог, оптимальное родоразрешение. «Золотым стандартом» является внутривенное введение магнезии в необходимых количествах в зависимости от степени тяжести заболевания, осмо-онкотерапия с учётом дефицита белка и ОЦК.

Показания к госпитализации

При отёках I степени возможно проведение терапии в условиях женских консультаций. При отёках II–IV степени, гестозе лёгкой и средней степени тяжести беременную госпитализируют и лечение осуществляют в условиях стационара. Беременных с гестозом тяжёлой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжёлом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапию начинают с того момента, когда врач впервые увидел беременную (дома, в момент транспортировки, в приёмном отделении лечебного стационара).

Терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. Тактика врача при гестозе направлена на восстановление функции жизненно важных органов, своевременное родоразрешение.

Немедикаментозное лечение

Особое внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащённая белком, без злоупотребления соли) и водному режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный творог (200 г), яблоки (до 600 г), 200 мл кефира или другой жидкости.

Медикаментозное лечение

Важное значение в комплексной терапии отдают нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие лечебно- охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века (1899 г.), актуально и в настоящее время. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт валерианы по 2 табл. 3 раза в день, настойка пустырника по 0,5 столовой ложки 3 раза в день, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл 3–4 раза в день).

Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей возможно назначение диазепама.

В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:

Нормализация осмотического и онкотического давления;
воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима;
снятие генерализованного спазма сосудов;
нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;
улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;
регулирование водно-солевого обмена;
нормализация метаболизма;
нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;
проведение антиоксидантной терапии;
проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;
предотвращение утяжеления гестоза путём своевременного щадящего родоразрешения;
ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии (ганглиоблокаторы короткого действия) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;
проведение профилактики кровотечения и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;
лечение гестоза в послеродовом периоде.

Патогенетически обоснованным золотым стандартом терапии гестоза считают осмоонкотерапию, которая включает внутривенное введение сульфата магния (дозы и способ введения см. ниже), гидроксиэтилкрахмала и белковых растворов (альбумин, свежезамороженная плазма). Дополняют терапию гипотензивными препаратами (спазмолитики центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ганглиоблокаторы и др.). Проводят также терапию, направленную на устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного обмена, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он обладает слабым гипотензивным эффектом, однако, несмотря на это, его эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния - умеренно генерализованный вазодилататор - угнетает ЦНС, а также возбудимость и сокращения гладких мышц, снижает содержание внутриклеточного кальция, подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов. Препарат устраняет спазм мозговых и почечных сосудов, улучшает маточный кровоток.

Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффектнаблюдается при концентрации 10 мэкв/л (табл. 31-4). Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез менее 30 мл/ч.

Таблица 31-4. Эффекты терапии сульфатом магния

Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью инфузомата, что приводит к более быстрому наступлению эффектов терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным введением. Доза препарата определяется исходным уровнем АД и массой тела беременной. В практическом отношении допустимы следующие дозы сульфата магния в сутки (сухого вещества в граммах):

При гестозе лёгкой степени - до 12 г;
при гестозе средней степени - до 18 г;
при гестозе тяжёлой степени и преэклампсии - 25 г;

В течение первых 20 мин вводят 2–4 г. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1–2 г/час в зависимости от степени тяжести течения гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря применению инфузомата*.

* Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной инфузии при снижении функции почек.

Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или СН, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов. Антидотом сульфата магния выступает кальций, который следует вводить при первых симптомах передозировки, поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят к ИВЛ.

Гипотензивная терапия. Нормализации микродинамики у беременных с гестозом достигают назначением гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во время беременности (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). В связи с этим беременным продолжают назначать малоэффективные препараты, не оказывающие влияние на состояние плода, например спазмолитики.

В настоящее время не существует чётких критериев как для начала гипотензивной терапии, так и выбора её вида.

Следует придерживаться дифференцированного подхода к гипотензивной терапии в зависимости от характера гипертонии (гипертоническая болезнь, гестоз).

При гестозе гипотензивные препараты назначают при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст.

При гестозе лёгкой и средней степени проводят монотерапию, при тяжёлой степени - комплексную.

Гипотензивные препараты следует применять под контролем суточного мониторирования АД и показателей гемодинамики, ориентируясь по которым возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства.

При недостаточном гипотензивном эффекте терапии сульфатом магния целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа), кардиоселективных β-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин).

В настоящее время ведутся дискуссии о влиянии β-адреноблокаторов на состояние плода. Есть указания на то, что они способствуют развитию ЗРП. Однако результаты проведённых исследований этого не подтверждают.

Необходимо тщательное наблюдение за цифрами АД. Одновременно сульфат магния и блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин) не назначают, поскольку возможна резкая гипотония.

Выбор гипотензивных препаратов имеет важное значение у беременных, у которых гестоз развился на фоне гипертонии, в результате чего они вынуждены длительно принимать лекарственные средства. В этом случае наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов:

Селективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол) под контролем состояния плода;
блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе пролонгированного действия);
α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);
α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин).

Наиболее изученные препараты, не оказывающие отрицательного влияния на состояние плода, - метилдопа, клонидин.

При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения АД возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой - нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию проводят под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более - о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D димер - в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 200–250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина.

Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)

Кровезаменители и компоненты:

Гидроксиэтилкрахмал;
альбумин;
свежезамороженная плазма.

В настоящее время для борьбы с гиповолемией и нарушениями микроциркуляции предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмала, который способен связывать и удерживать воду из интерстициального пространства во внутрисосудистое.

В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из коллоидов используют свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза (12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4) [молекулярная масса], из кристаллоидов - раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объём инфузионной терапии определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом (рис. 31-2).

Рис. 31-2. Объём и состав инфузионной терапии при гестозах.

При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отёка лёгких. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести объём инфузионной терапии составляет 500 мл (максимально - 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать 700–900 мл (1000–1200 мл).

Начиная инфузионную терапию, возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку сама по себе катетеризация центральной вены чревата тяжёлыми осложнениями. При отсутствии эффекта от проводимой терапии (если диурез не восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.

При инфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале инфузии объём растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

Нормализации водно-солевого обмена достигают путём восстановления диуреза, для чего при гестозе лёгкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима назначают мочегонные фитосборы (почечный чай, берёзовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), а при отсутствии эффекта от последних - калийсберегающие диуретики (триамтерен).

Петлевые диуретики (фуросемид) назначают при восстановлении ЦВД до 4–6 см вод.ст. и содержании общего белка в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час. При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии.

Дезагреганты и антикоагулянты. Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

При лёгком гестозе назначают таблетированные дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), при средней и тяжёлой степени - их периодические инфузии с перерывом 1–3 дня на фоне применения таблетированных препаратов. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3–4 нед.

Показания к назначению антикоагулянтов - снижение эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина-III до 85–60% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, D-димера, врождённые дефекты гемостаза. В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно применять путём ингаляций; его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной АГ (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований в отечественном акушерстве важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Одновременное их применение в комплексной терапии считают оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин E (до 600 мг/сут в течение 3–4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с липостабилом (по 2 капсулы 3– 4 раза в день). При лёгкой форме гестоза показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, - внутривенные инфузии этих препаратов (по 5–10 мл).

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы целесообразно применять под контролем содержания незаменимых жирных кислот, уровня перекисного окисления липидов.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, что осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью можно назначать β2- адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в индивидуально переносимых дозах).

При положительном эффекте терапии длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед. Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую соблюдение режима питания, фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило, временный эффект.

Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза часто диктуется небольшими сроками гестации (до 30–32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (процент смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации считают пролонгирование беременности.

Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС плода. После 34–35 нед терапия тяжёлого гестоза в большей мере направлена на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста.

Если рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, тогда беременность можно пролонгировать до 36–38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно, если срок гестации не превышает 35–36 нед.

Лечение преэклампсии и эклампсии

Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:

Купирование и профилактика приступов эклампсии;
восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.

Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л.

Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию.

В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию.

При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация.

Показания к ультрафильтрации:

Постэклампсическая кома;
отёк мозга;
некупируемый отёк лёгких;
анасарка.

Лечение беременных при HELLP-синдроме

В комплекс лечения входят:
интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия);
срочное абдоминальное родоразрешение;
заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 ч), переливание свежезамороженной плазмы;
профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путём коррекции гемостаза;
антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые 6 ч количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени свёртывания крови, печёночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно- трансфузионную терапию дополняют назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки), заместительной терапией (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее четырёх доз плазмы, обогащённой тромбоцитами.

Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Показания к досрочному родоразрешению при гестозах:

Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней;
тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2–6 ч;
гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения;
эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

Показаниями к кесареву сечению считают тяжёлые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–4 ч; эклампсию и её осложнения, задержку роста и хроническую гипоксию плода. Наиболее оптимальный метод обезболивания при проведении кесарева сечения - регионарная анестезия.

Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют при удовлетворительном состоянии беременной, наличии эффекта от лечения, отсутствии внутриутробного страдания плода (по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам в канал шейки матки вводят ламинарии. Возможно также введение в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.

В первом периоде родов назначают сульфат магния и проводят гипотензивную терапию по показаниям. Инфузионную терапию снижают до минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной анестезии.

Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая ряд достоинств. Это высокая эффективность обезболивания (92–95%), сохранение сознания больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; экономичность.

Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при её слабости проводят в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов (окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (АГ, мозговых и диспепсических симптомах, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

Во втором периоде родов также показана регионарная анестезия. Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При невозможности выполнения регионарной анестезии проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами.

Возможно применение акушерских щипцов. Мёртвый плод служит показанием к плодоразрушающей операции (перфорация головки).

В конце второго периода и в третьем периоде родов у рожениц с гестозом проводят профилактику кровотечения окситоцином или динопростом (внутривенно капельно). Комплексную терапию гестозов следует проводить и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА

Специфической медикаментозной профилактики гестоза не существует.

Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе в группе риска развития гестоза, к которой относят:

Беременных с экстрагенитальной патологией (метаболический синдром, гипертония, патология почек, СД, эндокринопатии, АФС, врождённые дефекты гемостаза, гомозиготность по гену Т235, ответственному за метаболизм ангиотензина);

Беременных с наличием гестоза в предыдущие беременности и у близких родственниц по материнской линии.

Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска, которые следует начинать с 8–9 нед беременности, включают немедикаментозные методы терапии. Назначают «bed rest», диету; проводят лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Рекомендуется соответствующая диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000 ккал, с включением продуктов растительного и животного происхождения, жирную рыбу.

Диета включает отварные, умеренно недосоленные пищевые продукты; из рациона исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды. Количество жидкости составляет около 1300–1500 мл/сут.

С 12–13-й нед в профилактический комплекс следует дополнительно вводить травы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и функции почек (почечный чай, берёзовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца), экстракт листьев артишока (при заболеваниях печени). При дефиците калия, кальция, магния назначают лекарственные препараты, содержащие эти микроэлементы, и пищевые продукты (изюм, курага).

При наличии лабораторных данных об изменении гемостаза (гиперкоагуляция, признаки ДВС-синдрома) применяют надропарин кальция. При гиперкоагуляции в клеточном звене гемостаза, нарушении реологических свойств крови назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).

При активации прекисного окисления липидов назначают антиоксиданты (витамин E), мембраностабилизаторы (рутозид, эссенциальные фосфолипиды). Продолжительность применения лекарственных препаратов составляет 2–3 нед в зависимости от показателей. После применения дезагрегантов, мембраностабилизаторов при удовлетворительном состоянии беременных и нормальных темпах роста плода, нормализации параметров гемостаза возможен перерыв в приёме препаратов на 1–2 нед. В указанный период для стабилизации состояния возможно назначение фитосборов. Повторное назначение дезагрегантов и мембраностабилизаторов возможно только под контролем лабораторных данных. При появлении у беременной ранних симптомов гестоза, несмотря на проведение профилактических мероприятий, её следует госпитализировать.

После выписки из стационара в период ремиссии гестоза обязательно следует назначать профилактический комплекс, включающий фитосборы, дезагреганты и мембраностабилизаторы.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности женщины с экстрагенитальной патологией должны знать о возможности развития гестоза и своевременно проводить терапию, направленную на стабилизацию состояния.

Во время беременности важное значение принадлежит соблюдению диеты и водно-солевого режима, выполнению советов врача. По показаниям - своевременная госпитализация.


Похожие статьи

Основы применения масла герани

Основы применения масла герани

Зачем нужны штангетки: за и против

Зачем нужны штангетки: за и против

Кто такой флегматик: описание темперамента, особенности общения Жизнь флегматика

Кто такой флегматик: описание темперамента, особенности общения Жизнь флегматика

×
Close