Минимальное энтеральное питание недоношенных. Режим энтерального питания недоношенных детей. Расчет питания недоношенным детям объемным методом

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

увеличивается объем энтерального питания;

сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 до 1800 г

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

До энтерального питания недоношенных или при длительной его не­возможности полное парентеральное питание недоношенных обе­спечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях киш­ки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный ка­тетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.

Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и по­ступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавле­нием соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глю­козы должна быть ниже 12,5%. В центральные ве­нозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточ­ную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных рас­творов глюкозы и обеспечивает поступление не­заменимых жирных кислот. Интралипид начина­ют вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут доста­точна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой по­стоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.

При калорийности полного парентерального пи­тания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хи­рургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положитель­ный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в перифериче­ский венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.

Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями ме­таболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее мож­но снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении раство­ров. Наиболее распространенный возбудитель сеп­тицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она не­эффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катете­ра, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, не­кроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентри­рованных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезап­ном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тя­жесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.

Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через со­ску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболевани­ях (например, сепсис). В таких случаях для вос­полнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскарм­ливание через соску возможно только при нали­чии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани над­гортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Син­хронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.

Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать че­рез соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармли­вать сцеженным грудным молоком через соску. По­следняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имею­щим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоедине­ния шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для вну­тривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда по­стоянный назогастральный зонд вызывает раздра­жение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.

Недоношенным с низкой массой при рождении пита­ние через зонд вводят порциями через определен­ные промежутки времени или непрерывно с посто­янной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск пер­форации кишки. Когда ребенок становится доста­точно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.

Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по по­воду заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушени­ем глотания.

Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по это­му вопросу нет. Применяют так называемое трофи­ческое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпи­зодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентераль­ному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Та­кой подход снижает заболеваемость некротиче­ским энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального пита­ния снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспи­рации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального пита­ния парентеральным.

При нетяжелом общем состоянии и живом соса­тельном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве слу­чаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем пита­ния ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высо­кой калорийности питания возрастает риск обезво­живания, непереносимости лактозы, метео­ризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необхо­димо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В по­следующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.

При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, за­держке эвакуации из желудка объем питания недоношенного дол­жен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некроти­ческий энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В неко­торых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоя­нии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.

При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кро­ме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.

К 28 нед. гестационного возраста пищеваритель­ная ферментная система созревает достаточно, что­бы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жир­ные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относи­тельно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, осо­бенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологи­ческим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагопри­ятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, вы­сокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое коли­чество растворенных веществ, что затрудняет под­держание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.

Естественное грудное вскармливание предпо­чтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасы­вается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содер­жит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Воз­можно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и под­ростковом возрасте. Когда объем питания у недоно­шенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношен­ных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси за­меняют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может при­водить к гиперкальциемии.

Количество смеси, обеспечивающее правиль­ный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ре­бенок окажется в состоянии съедать такое количе­ство. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недо­ношенных точно не известны. По­требность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С уча­ствует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточ­ного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолие­вая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижает­ся в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необ­ходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к . Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жир­ных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащи­ми их смесями для доношенных детей. Дотация ви­тамина А снижает у недоношенных риск БЛД.

У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриу­тробный период и резким увеличением объема кро­ви из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявля­ется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потреб­ность в дотации железа (2 мл/кг/сут).

При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отсту­пления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕМАТЕРИАЛЫ ДЛЯРАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА

Энтеральное вскармливание недоношенных детей*

И.И. Рюмина, М.В. Нароган, Е.В. Грошева, Д.Н. Дегтярева

* ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

ВВЕДЕНИЕ

Энтеральное питание - вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастросто-мия, еюностомия, эзофагостомия).

Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.

Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтераль-но питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутри-ентов.

Показания для проведения энтерального питания (А)

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением:

Противопоказания к проведениюэнтерального питания (А)

■ Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства.

■ Нарушения центральной гемодинамики, требующие:

■ проведения реанимационных мероприятий;

■ введения высоких доз вазопрессорных средств для поддержания нормального АД;

■ введения глюкокортикоидных препаратов.

Вскармливание новорожденного следует отложить

на 24-48 ч, пока гемодинамика не стабилизируется.

■ Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий лечения ибупрофеном или хирургической коррекции.

Энтеральное питание следует отложить до завершения курса лечения.

■ Тяжелая асфиксия при рождении (тяжелое состояние новорожденного, включающее оценку по шкале Апгар 3 и менее баллов на 5-й минуте жизни, тяжелый метаболический ацидоз, судороги, полиорганную недостаточность).

Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч.

■ Желудочное/кишечное кровотечение.

Энтеральное питание откладывается не менее

чем на 24 ч.

■ Некротизирующий энтероколит.

Сроки возобновления энтерального питания зависят от стадии заболевания и регламентируется клиническими рекомендациями по ведению детей с соответствующей патологией.

■ Тяжелые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики, патологическое содержимое в желудке).

■ Гипотермия (вследствие дефектов ухода), температура тела 36,5 °С и менее).

■ Гипоксемия.

Назначение или возобновление энтерального питания в последних трех случаях проводят, ориентируясь на клиническое состояние ребенка.

Ранним энтеральным питанием считается начало кормления в пределах первых 72 ч жизни. Время первого кормления и начальный объем определяют гестационный возраст, масса при рождении и тяжесть состояния ребенка.

Преимущества раннего энтерального питания (А):

■ способствует развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет стимуляции секреции гормонов, предотвращает развитие атрофии слизистой

кишечника, улучшая толерантность к увеличению пищевой нагрузки в последующем;

■ способствует более быстрому достижению полного энтерального питания, снижая длительность парентерального питания и функционирования центральных/периферических венозных катетеров, и вероятность инфекционных осложнений;

■ снижает длительность полного парентерального питания, уменьшая вероятность развития холе-стаза;

■ позволяет снизить длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и выхаживания.

Способы введения питательного субстрата

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

■ постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 нед и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 нед;

■ масса тела 1500 г и более;

■ сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием;

■ отсутствие дыхательных нарушений и респираторной поддержки.

Кормление из бутылочки через соску. Недоношенные дети более 32 нед ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормится из бутылочки:

■ при наличии сосательного рефлекса скоординированного с глотанием;

■ с дыхательной недостаточностью, не требующей респираторной поддержки.

Кормление через зонд показано:

■ недоношенным детям <32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;

■ недоношенные детям >32 нед ПКВ независимо от массы тела при:

■ неэффективном сосании;

■ отсутствии координации сосательного рефлекса с глотанием;

■ дыхательных нарушениях > 1 балла по шкале Силь-вермана;

■ необходимости респираторной поддержки;

■ при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.

Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

■ непрерывный (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;

■ периодический (капельное или болюсное) - введение суточного объема энтерального питания в тече-

ние 24-часового периода, с интервалами на отдых. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

При проведении капельного питания резервуар с эн-теральным субстратом должен размещаться под углом 450 к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.

Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительным является периодическое капельное питание.

Преимущества капельного периодического способа введения энтерального субстрата (В).

■ Предотвращает образование стрессовых язв и ва-гусные реакции.

■ Снижает риск аспирации и растяжения желудка.

■ Снижает потери энергии.

■ Способствует лучшему усвоению питания.

Хирургический способ (гастростомия, еюностомия,

эзофагостомия) показан при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ.

Трофическое (минимальное энтеральное) питание недоношенных детей (А)

Трофическое питание (минимальное энтеральное питание) введение энтерального субстрата в объеме до 25 мл/кг/сут. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Начало кормления с трофического питания показано новорожденным:

■ с гестационным возрастом <32 нед;

■ с массой тела при рождении <1500 г.

Объем остаточного содержимого желудка при трофическом питании может превышать разовый объем и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза.

Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза, не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания; этот признак в изолированном варианте у глубоко недоношенных детей на 1-2-й неделе жизни обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

После периода трофического питания безопасно увеличивать объем питания на 10-25 мл/кг/сут (А).

Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/3 разового объема является вариантом нормы.

Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии проявлений дискинезии ЖКТ. Активная аспирация остаточного желудочного содержимого противопоказана.

При проведении NCPAP показано открытие зонда за 5 мин до кормления для предотвращения аэрофагии и вздутия живота.

Смена оро-/назогастрального зонда производится 1 раз в нед.

Пероральные лекарственные препараты назначаются при объеме энтерального питания более 80 мл/кг/сут.

ПИТАТЕЛЬНЫЙ СУБСТРАТ

Предпочтительным продуктом энтерального питания для недоношенного новорожденного является нативное материнское молоко (А).

Преимущества нативного молока:

■ сохраняет все защитные факторы;

■ способствует более быстрой эвакуации из желудка;

■ обеспечивает лучшее всасывание жиров;

■ стимулирует моторику ЖКТ;

■ снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;

■ снижает вероятность тяжелого течения бронхоле-гочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;

■ обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.

В процессе созревания грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и минерального состава, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока с помощью фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.

Показания для обогащения грудного молока (А):

■ масса тела при рождении <1800 г;

■ гестационный возраст <32 нед;

■ проявления постнатальной гипотрофии в возрасте 2-х нед и старше.

Условия и правила обогащения грудного молока

■ Обогащение грудного молока проводится при достижении суточного объема энтерального питания начиная с 80 мл/кг.

■ Обогащение молозива и переходного молока нецелесообразно ввиду их изначально высокой осмо-лярности за счет большего содержания белка и натрия по сравнению со зрелым молоком.

■ В полном объеме проводится обогащение только зрелого молока, которое синтезируется после 12-х суток жизни. Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность до 400 мосм/кг,

что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 мин от начала добавления фортификатора, и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.

■ В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания рекомендуется полное обогащение, согласно инструкции производителя.

При отсутствии материнского молока альтернативным продуктом питания недоношенных детей являются специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, которые в настоящее время представлены в двух формах - жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных имеют преимущество перед сухими смесями, так как исключают возможность контаминации, а также имеют гарантированно точный состав. Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скорригированному возрасту.

Смеси с высоко гидролизованным белком рекомендуются недоношенным детям при непереносимости белка коровьего молока и после перенесенного НЭК. Рутинное использование смесей, содержащих высокогидролизо-ванный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей.

Следует подчеркнуть, что смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве белкового компонента, противопоказаны в виде стартового и основного энтерального субстрата в связи с низким содержанием минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей. Высокая осмолярность этих продуктов в качестве стартового энтерального субстрата может неблагоприятно воздействовать на ЖКТ ребенка.

РАСЧЕТ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Расчет энтерального питания производится калорийным методом с учетом вводимого белка и энергетической ценности используемых энтеральных субстратов.

Потребность в белке (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:

■ 4-4,5 г/кг/сут при массе тела <1000 г;

■ 4-3,5 г/кг/сут при массе тела 1000-1800 г;

■ 3,5-3,2 г/кг/сут при массе тела 1800-2200 г;

■ 3,2-2,5 г/кг/сут при массе тела 2200-3000 г;

■ 2,2 г/кг/сут при массе тела >3000 г.

Потребность в энергии (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в энергии составляет 110-135 ккал/кг/сут. Энергообеспечение увеличивается по мере возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1. Минимальная потребность в энергообеспечении в зависимости от возраста

| День жизни 1 2 з 4 5 ■щи 8- 10

Ккал/кг 30-40 40 50 60 70 80 90 100- -135

Потребность в жидкости (А)

Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сут. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы и возраста ребенка (мл)

Сутки жизни/ масса тела Более 2000 г Менее 2000 г

2-3 70-90 90-120

4-5 Ш\ 90-120 120-140

6-7 120-160 140-160

более 7 160-180 (135-200) | 160-180 (135-200)

Потребность в витаминах

Потребность недоношенных детей в витаминах и микроэлементах представлена в табл. 3.

Высокая потребность недоношенных детей в нутриентах и жидкости обусловливает проведение энтерального питания в комбинации с парентеральным. Детям, родившимся на 34-й неделе гестации или менее и/или с массой тела при рождении 2000 г, показано проведение парентерального питания с дотацией недостающих нутриентов до физиологической потребности в зависимости от суток жизни. Детям, родившимся в срок более 34 нед гестации

Таблица 3. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах (А)

Нутриенты Потребность кг/день

Витамин А мкг 400-1000

(1 мкг = 3,33 МЕ)

Витамин й, МЕ 800-1000 МЕ/день (независимо от массы тела)

Витамин К, мкг 4,4-28

Витамин Е мг 2,2-11

Витамин С, мг 11-46

Витамин В1, мкг 140-300

Витамин В2, мкг 200-400

Витамин В., мкг 45-300

Витамин В12, мкг 0,1-0,77

Фолаты, мкг 35-100

Ниацин, мкг 380-5500

Биотин, мкг 1,7-16,5

Пантотенат, мг 0,33-2,1

Натрий, мг 69-115

Калий, мг 66-132

Соли кальция, мг 120-140

Фосфор, мг 60-90

Магний, мг 8-15

Железо, мг 2-3

Цинк, мг 1,1-2,0

и с массой тела более 2000 г до 48 ч жизни показано проведение парентерального питания с дотацией глюкозы и электролитов, если объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в энергии и жидкости. После 48 ч жизни этим детям показано проведение парентерального питания с дотацией всех недостающих субстратов, если назначенный объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в нутриентах, энергии и жидкости.

МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Для недоношенных детей оценка тяжести состояния, проведенная с помощью шкалы клинического индекса риска (CRIB), наряду с состоянием ЖКТ является основополагающей для принятия решения о начале энтерального питания (табл. 4). Для детей с массой тела менее 1500 г и/или сроком гестации 32 нед итоговая оценка по CRIB подводится в 12 ч жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 1-3). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, нуждающихся в респираторной поддержке, итоговая оценка по CRIB подводится в 6 часов жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 4, 5). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, не нуждающихся в респираторной поддержке, оценка по CRIB не показана и начало энтерального кормления возможно сразу после рождения (алгоритм 6).

Таблица 4. Прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев)

| Фактор | | Баллы |

Вес при рождении, г

Более 1350 0

Срок гестации, нед

Врожденные пороки (исключая не совместимые с жизнью)

Не угрожают для жизни 1

Угрожающие жизни 3

Максимальный избыток оснований в первые 12 ч, ммоль/л

Более -7,0 0

7,0 до -9,9 1

10,0 до -14,9 2

Минимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

Максимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Контроль эффективности энтерального питания проводится с учетом оценки физического развития недоношенного ребенка и ряда лабораторных параметров.

■ Показатели физического развития. Целью является достижение скорости роста, соответствующей внутриутробной (прибавка массы 15 г/кг/сут, роста >0,9 см/нед, окр. гол >0,9 см/нед); в дальнейшем -догоняющий рост. С учетом перцентильных кривых нормальными считаются показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90% (см. рисунок).

■ Лабораторные показатели. Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфа-

тазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще). Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка. Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса менее специфичен у недоношенных детей, однако, низкие значения альбумина (менее 25-26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения. Уровниь щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопе-нии. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800-1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.

Недоношенные с особыми потребностями питания

Детис синдромомхолестаза

■ Увеличение калоража до 125% от физиологической потребности.

■ Повышенное содержание СЦТ (не менее 30%, оптимально 40-50% в зависимости от степени выраженности холестаза).

■ Жирорастворимые витамины назначаются перо-рально при длительности холестаза более 10 дней (витамин D3 800-1200 МЕ/день, витамин Е 50120 МЕ/день, витамин А 2500-5000 МЕ/день, витамин К 1 мг/кг/день). Учитывая высокое содержание витамина А в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина А перорально должно проводиться под контролем сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина К является снижение протром-бинового индекса или повышение международного нормализованного отношения (МНО).

■ Дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

Дети с тяжелой формой бронхолегочной дисплазии (БЛД), сердечно-сосудистой недостаточностью

■ Необходимо избегать перегрузки жидкостью.

■ Может потребоваться ограничение объема (от 135 до 160 мл/кг/сут).

■ В случаях недостаточного роста требуется увеличение калоража.

■ Обеспечение потребности в витамине А (до 1500 мкг/кг/сут).

В условиях повышенной энергетической потребности и ограничения жидкости может рекомендоваться лечебная высококалорийная смесь 100 ккал/100 мл.

Распределение показателей массы тела, длины и окружности головы от 3-го до 97-го центиля

Приложение

АЛГОРИТМ 1. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <27 НЕД ГЕСТАЦИИ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ

CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 2. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ ВОЗРАСТОМ >27 И <32 НЕД ИЛИ <1500 Г С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 3. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <32 НЕД ГЕСТАЦИИ ИЛИ <1500 Г

С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB > 5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 4. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 5. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB >5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 6. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г

БЕЗ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Кормление возможно сразу после рождения молозивом или смесью для недоношенных детей

1-й день кормления - до 20 мл/кг/сут каждые 3 ч болюсно зонд/соска

2-й день кормления - 20-40 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

3-й день кормления - 40-60 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

4-й день кормления - 60-80 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

5-й день кормления - 80-100 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

6-й день кормления - 100-120 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

7-й день кормления - 120-140 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

8-й день кормления и более - >140-160 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

Оценка состояния ребенка и функции ЖКТ каждые 3 ч

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Бай-бариной.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с.

2. Безопасное приготовление, хранение и обращение с сухой детской смесью. Руководящие принципы.- ВОЗ, 2007. - 26с.

3. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Клинический обзор международных данных // Информационно-образовательный вестник. Здоровье семьи.- 2011 - № 2. - 24 с.

4. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. - М., 2012. - 32с.

5. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. - М., 2011. - 70 с.

6. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопр. соврем.педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39-43.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М., 2011. - 68 с.

8. Пясецкая Н.М. Ранняя анемия недоношенных детей: Профилактика и лечение рекомбинантным эритропоэтином (эпоэтин-бета): Учеб.пособие. - Киев, 2004. - 26с.

9. Рациональное вскармливание недоношенных детей: Методические указания / Боровик Т.Э., Яцык Г.В, Ладодо К.С. и др. - М., 2012. - 68 с.

10. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации.- М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.

11. Современные принципы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: Учеб. пособие / Сост.:Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Нароган М.В. и др. - М., 2011. - 27с.

12. Шаафсма А., Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Значение оптимального переваривания белка для повышения его пищевой ценности, формирования полезной кишечной микрофлоры и уменьшения сенсибилизации иммунной системы // Педиатрия. - 2013. - Т.92, № 1. -С.93-96.

13. Aggett P.S., Agostoni С., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2006. -Vol. 42. -P. 596-603.

14. AgostoniL,Axelsson I., Goulet O. et al. Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2004. -Vol. 39. -P. 320-322.

15. AgostoniL,Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Pae-diatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.

16. Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al. Early or Delayed Enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A Randomized Trial // Pediatrics.- 2012. - Vol. 129. - P. e1260.

17. Agarwal R., Singal A. 2004 Effect of Fortification with Human Milk Fortifier (HMF) and other Fortifying Agents on the Osmolality of preterm Breast Milk // Indian Pediatr.- 2004.18. Ar-slanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr. Gastroenterol.Nutr.:POST ACCEPTANCE, 15 July 2013.

18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? // J. Peri-natol.- 2006. -Vol. 26. - P. 614-621.

19. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants // Research and Reports in Neonatology.- 2012. - Vol.2. - P. 25-31.

20. Bhatia J. Human milk and the premature infants // J. Perina-tol. - 2007.- Vol.27. - P. S71-74.

21. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants // J. Peri-natol. - 2005. - Vol.25. - P. S15-16.

22. Policy statement: breastfeeding and the use of human milk. // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - P. e827-841.

23. 24. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Near-Infrared Spectroscopy Measurements of Splanchnic Tissue Oxygenation During Continuous Versus IntermittentFeedingMethod inPretermIn-fants // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. - 2013. - Vol. 56 (6). -P. 652-656.

24. Christensen R.D., Henry E. et al. Pattern of daily weight among low weight neonates in the neonatal intensive care unit: data from a multihospital health-care system // J. Perinatol. -2006. - Vol. 26. - P. 37-43.

25. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth // Pediatr. Res. - 2006. - Vol.59(2). - P. 265-270.

26. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology.-2012. - Vol. 102. - P. 276-281.

27. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasteurization of Mother"s Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis // Neonatology.- 2013. - Vol. 103. - P. 170-176.

28. De Curtis M., Rigo J. The nutrition of preterm infants // Early Hum.Dev. - 2012. -Vol. 88, suppl. 1. -P. S5-7.

29. Do Nascimento M.B., Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management // J. Pediatr.- 2004. -Vol. 80 (5Suppl). - P. S163-S172.

30. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. Technical review. - Geneva:WHO, 2006.

31. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics.- 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.

32. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.

33. Griffin I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge // J Pediatr.GastroenterolNutr. - 2007. -Vol. 45. - P. S195-203.

34. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit // Nutr. Clin.Pract.- 2009. - Vol. 24(3). - P. 363-376.

35. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterm infant // Neonatology. - 2008. - Vol. 94(4). - P. 245-254.

36. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand. FAO & WHO. - Rome, 2002.

37. Kashyap S., Schulze K.F., Ramakrishnan R. et al. Evaluation of a mathematical model for predicting the relationship between protein and energy intakes of low-birth-weight infants and the rate and composition of weight gain // Pediatr. Res. - 1994. -Vol. 35. -P. 704-712.

38. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Review) // The Cochrane Library. - 2009.

39. Kuschel C.A., Harding J.E. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Is. 2:CD000433.

40. Lucas A. Programming by Early Nutrition: An Experimental Approach // J. Nutr. - 1998Febr. - Vol. 128 (2). - P. 401S-406S.

41. McCormick F.M., Henderson G., Fahey T., McGuire W. Multinutri-ent fortification of human breast milk for preterm infants following hospitaldischarge// The Cochrane Library. - 2010.

42. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 3:CD000504.

43. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. - 2011.

44. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. -2011.

45. NeoFax / Young T.E., Mangum B., Thomson Reuters. - 2010.

46. O"Connor D.L., Khan S. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge // Pediatrics. - 2008 Apr. - Vol. 121(4). - P. 766-776.

47. Parish A., Bhatia J. Feeding strategies in the ELBW infant // J. Perinatol. - 2008. - Vol.28. - P. S18-20.

48. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // J. Perinatol.- 2012March. - Vol. 32. - P. 205-209.

49. PatoleS. Nutrition for the Preterm Neonate.A clinical perspective. - Springer, 2013. - 450 p.

50. PremjiS.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 25. - Is. 1:CD003959.

51. Ramenghi L.A., Fumagalli M., Bassi L. et al.Brain maturation of preterm newborn babies: new insights // J.Pediatr.Gastroen-terol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S143-146.

52. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues // J.Pediatr. - 2006. - Vol.149. - P. S80-88.

53. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Growth and fat free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130(0)5. -P. e1215-1221.

54. 55. Roggero P., Gianni M.L., Amato 0. et al.Influence of protein and energy intakes on body composition of formula-fed preterm infants after term // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2008. -Vol. 47. - P. 375-378.

55. Roggero P., Gianni M.L., Moríacchi L. et ai. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2010Aug. -Vol. 51 (2). - P. 213-215.

56. Shuíman R.J., Ou C., Smith E.O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants // Neonatology. - 2012. - Vol.99. - P. 38-44.

57. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management // Drugs.-2008. - Vol. 68. - P. 1227-1238.

58. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in the neonate // Pe-diatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. e45-e55.

59. Thureen P.J. Neonatal nutrition: assessment, development and management // Presentation, Oct. 2, 2008. - Minneapolis, MN.

60. Tsang R.C., Uauy R., Koíetzko B., Ziotkin S. (eds). Nutrition of the Preterm Infant. - Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - P.415-416.

61. Yiidiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // J. Clin. Nurs.- 2012. - Vol. 21 (5-6). - P. 644-656.

62. Young T.E. Nutritional support and bronchopulmonary dysplasia // J. Perinatol.- 2007. - Vol. 27. - P. S75-S78.

63. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birthweigh infants // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S170-174.

64. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventional strategies to promote appropriate growth // Maternal and Child Nutrition: the first 1,000 days. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. - 2013. -Vol. 74. - P. 181-192.

65. Zlotkin S.H., Bryan M.H., Anderson G.H. Intravenous nitrogen and energy intakes required to duplicate in utero nitrogen accretion in prematurely born human infants // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 115-120.

Для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания - и это грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу.
Grulee (1912)

Татьяна Гавриленко

При назначении питания недоношенному новорожденному перед врачом стоят четыре непростых вопроса: когда, чем, как и в каком объеме кормить такого незрелого ребенка. На сегодняшний день у неонатологов нет однозначных ответов на эти вопросы. Это связано с тем, что начало кормления ребенка и способ во многом зависят от срока гестации и клинического состояния малыша. К сожалению, и по поводу того, чем кормить недоношенного новорожденного, у докторов нет единого мнения.

Каковы три основные проблемы у недоношенных детей? 1. Нехватка накопленных резервов

Только в последней четверти беременности ребенок развивает способность накапливать энергию (жиры и гликоген), микроэлементы (железо и кальций) и витамины (например, витамин D); поэтому, если энергия накоплена в недостаточном количестве, это приводит к гипогликемии и гипокальциемии. Вследствие неадекватного питания плаценты такой дефицит накопления также присущ и маловесным детям. У маловесного или недоношенного ребенка нет в достаточном количестве жира, в особенности бурого жира, поддерживающего терморегуляцию организма.

2. Биологическая незрелость

• У недоношенных детей в связи с незрелостью возникает множество проблем, основные из которых:
• Сложности с терморегуляцией, что приводит к частому возникновению гипотермии.
• Дефицит синтеза сурфактанта в легких в сочетании с незрелостью дыхательного центра ведут к частым респираторным проблемам и апноэ.
• Слабая иммунная система предрасполагает к частому возникновению инфекции.
• Дефицит витамина К вызывает возникновение кровотечений.
• Сложности с конъюгацией билирубина в печени влекут за собой тяжелую или пролонгированную желтуху.
• Сложности с синтезом эритропоэтина приводят к развитию анемии.
• Сложности с перевариванием пищи, особенно жиров, влекут за собой проблемы со вскармливанием и задержку в росте.

3. Маленькие размеры ребенка подразумевают маленькие размеры его органов, поэтому желудок маловесного ребенка имеет очень маленький объем. Соответственно, для того чтобы он мог получать необходимое количество питательных веществ, кормить его нужно очень часто (табл. 1).

Таблица 1

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	10	15	18	22	26	28	30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	17	19	21	23	25	27	27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	20	22	25	27	30	32	35+

Кроме того, для недоношенных детей характерна незрелость сосательного рефлекса. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34–35 неделям гестации. Способность принимать пищу из чашки или ложки развиваются к 30–32 неделям гестации. Маловесного ребенка до 30 недель гестации обычно кормят через зонд.

Общие сведения о маловесных и недоношенных детях Период новорожденности у маловесных или недоношенных детей можно условно разделить на 3 периода.

І период - переходный - от рождения до 7 дней жизни.

Характеризуется адаптацией недоношенного ребенка к новым условиям жизни. Проблемы, связанные с этим периодом, как правило, решаются в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных. В это время недоношенный ребенок, как правило, не набирает в весе, а теряет его (табл. 2).

Таблица 2

Задача минимум в отношении питания в этом периоде - обеспечить поступление в организм питательных веществ, чтобы не допустить их нехватки и предотвратить катаболизм.

При расчете количества необходимого суточного объема питания недоношенному ребенку необходимо учитывать пути потери калорий. Сколько же калорий тратят недоношенные и доношенные дети?

1. Энергия, необходимая для основного обмена веществ, исключая какую-либо деятельность (калории, которые необходимы для обеспечения работы сердца, печени, мозга и т. д.) - 50 ккал/кг/сутки.

2. Энергия, необходимая для мышечной деятельности. Нормальный доношенный ребенок во время бодрствования постоянно находится в движении (двигает руками, ногами). Для обеспечения такой деятельности необходимо примерно 5 ккал/кг/сутки.
3. Энергия, необходимая для прибавки в весе и экскреторной деятельности организма - не менее 20 ккал/кг/сутки.

Все эти потери вместе взятые составляют как минимум 75 ккал/кг/сутки. Они используются для поддержки минимальных функций организма, но их недостаточно для дальнейшей прибавки в весе ребенка и роста. Например, ребенок с массой тела 1500 г будет использовать 120 ккал в день только для поддержки минимальных функций, но этого не хватит для роста ребенка и дальнейшего набора массы тела.

II период - стабилизации - с 7-го дня жизни до выписки из отделения второго этапа выхаживания.

Задача на данном этапе - по крайней мере добиться такой же прибавки в весе, какая была у ребенка во внутриутробном периоде.

Ежедневная прибавка в весе в последней четверти беременности имеет очень большое значение. Согласно данным Lunbcheco, в норме плод в сроке 24–36 недель гестации в среднем набирает 15 г/кг в день.

III период - нормализации - длится до конца первого года жизни или дольше.

Задача этого периода - обеспечить поступление достаточного количества калорий и всех необходимых питательных веществ для такого интенсивного развития недоношенного или маловесного ребенка, чтобы в 1 год его физическое, неврологическое и физиологическое развитие было на уровне 1 года жизни (с откорректированным сроком гестации).

Продолжительность каждого периода рассчитывается в зависимости от веса ребенка при рождении, а также патологии, которую обнаруживают при рождении и в последующие дни.

Методы кормления недоношенных детей

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

Минимальное энтеральное питание (трофическое питание) Регуляция согласованной секреторной и моторной деятельности ЖКТ представляет собой сложнейший процесс и осуществляется благодаря нервной и эндокринной системам пищеварительного тракта. Бездействие этой системы регуляции быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого еще в 1960 году была предложена концепция «трофического питания» (ТП), под которым понимают небольшие объемы пищи (от 1 до 20 мл/кг/сутки), вводимые находящемуся в тяжелом состоянии недоношенному младенцу, не имеющему противопоказаний для энтерального питания, в первые сутки жизни. Поскольку объем ТП невелик, то основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет парентерального питания (ПП).

ТП позволяет:

• добиться улучшения переносимости кормлений;
• стимулировать перистальтику кишечника;
• повысить объем потребления питательных веществ.

ТП в небольших объемах способствует снижению риска некротического энтероколита (НЭК) у детей с экстремально низкой массой тела благодаря улучшению трофики и перистальтики кишки.

Парентеральное питание недоношенных детей В настоящее время ПП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей. Только благодаря ему удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.). Поскольку этот вид нутритивной поддержки довольно сложен и специфичен, он не рассматривается в данной статье.

Кормление через зонд Если новорожденный слишком мал или слишком слаб для того, чтобы сосать грудь или пить из чашки, единственным выходом является кормление через желудочный зонд.

Желудочный зонд следует вводить нежно и проверять его размещение в желудке введением нескольких мл воздуха через него с одновременной аускультацией желудка при помощи фонендоскопа.

Зонд может оставаться в желудке на протяжении 1–2–3 дней, кормление должно происходить через каждые два часа и продолжаться 15–20 минут.

Кормление из чашечки Кормление из чашечки позволяет ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Этот метод кормления имеет ряд преимуществ перед кормлением из бутылки:

• кормление из чашки не мешает грудному вскармливанию;
• язычок новорожденного, пьющего из чашки, делает такие же движения, как и при сосании;
• новорожденный может сам контролировать, сколько он хочет выпить;
• чашку легко мыть.

Практические аспекты кормления из чашки:

• Налейте необходимый объем грудного молока в небольшую чашечку.
• Положите к себе на колени ребенка и держите его в полувертикальном положении.
• Поднесите чашку ко рту ребенка и наклоните так, чтобы содержимое коснулось губ. В этот момент ребенок оживится, откроет глаза и рот, будет гримасничать, пытаться всосать молоко, лакать его языком. Немного молока может пролиться, подложите что-нибудь под подбородок ребенку, чтобы сохранить его одежду сухой.
• Не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ.

Обязательно объясните матери, что когда ребенок будет сыт, он закроет глаза и рот и перестанет проявлять интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося объема, не нужно переживать, возможно, он съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

Грудное вскармливание

Признаки готовности ребенка к грудному вскармливанию:

• ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание;
• ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием);
• ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко.

Дети в сроке гестации 34–35 недель и более могут сосать грудь. Сразу же после рождения, в течение 1–2 часов, если состояние ребенка позволяет, он должен быть приложен к груди матери.

Сначала он может искать грудь, облизывать сосок и немного сосать. Во время сосания груди недоношенный ребенок может часто делать паузы, отдыхать. Например, он может сделать 5–6 сосательных движений и затем отдыхать 3–4 минуты. Очень важно не отрывать его от груди слишком рано. Пусть ребенок находится у груди матери подольше, это даст ему возможность продолжить сосание груди, когда он будет снова готов. Также для преждевременно рожденных детей характерны большие перерывы между кормлениями.

Недоношенный ребенок может сосать грудь при необходимости около часа. После этого его можно докормить сцеженным молоком из чашечки, чтобы убедиться в том, что он получил весь необходимый объем молока.

Прикладывание к груди должно осуществляться по требованию ребенка, но чаще по требованию мамы. Маловесные и недоношенные дети много спят и просыпаются, чтобы поесть, относительно редко. Поэтому будить ребенка на кормление необходимо не реже чем каждые 2 часа. Соску, пустышку малышу давать не нужно, чтобы он не отдал им предпочтение. Успокаиваться и спать малыш должен с грудью.

Очень важно, чтобы ребенок сосал грудь в правильном положении. От этого будет зависеть дальнейшая судьба кормления грудью. Самая благоприятная позиция при грудном вскармливании маловесного ребенка - вертикальная. Маловесные и, особенно, больные дети часто засыпают у груди.

В этой позиции нужно обратить внимание на то, что при кормлении не следует надавливать на заднюю часть головы ребенка. В противном случае ребенок откинет голову назад и будет плохо открывать рот.

Также удобны для кормления маловесного ребенка позиции «перекрестная колыбелька» и «из подмышки» (рис. 1, 2).

Необходимо наладить сцеживания и докорм малыша сцеженным молоком. Поскольку ребенок, вероятнее всего, будет сосать неэффективно, то он нуждается в докармливании сцеженным молоком.

Поэтому маму необходимо обучить сцеживанию. Докармливать ребенка нужно после того, как он пососал грудь.

Итак, новорожденные с низким весом нуждаются в 130–150 ккал/день, если они находятся в нейтральном тепловом окружении. Также известно, что у новорожденных с низкой массой тела (МТ) размер желудка тоже маленький.

Размер желудка новорожденного приблизительно составляет 20 мл/кг веса (табл. 3, 4).

Таблица 3

Таблица 4. Количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низкой МТ при рождении (мл/кг/день)

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, а также обладает защитным антиинфекционным эффектом, что очень важно для таких детей, поскольку риск заражения различными инфекциями у них повышен.

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов Еще в 80-е годы ХХ столетия в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), в его составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в нем также более высокое, а также выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в таком молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, а также гормоны, способствующие созреванию кишечника.

Дети, рожденные с низким весом, как и недоношенные дети, нуждаются в большем количестве питательных веществ на кг массы тела в день, чем доношенные дети. Поэтому используют особый метод кормления: в сцеженное грудное молоко добавляют заднее молоко, отличающееся большей жирностью.

Кормящим женщинам следует придерживаться нижеперечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди. В одну бутылку матери необходимо собрать молоко первых двух минут сцеживания. Оставшееся в груди молоко ей нужно сцедить во вторую бутылку. Это и есть «позднее» молоко с высоким содержанием жира. Его следует давать ребенку сразу после прикладывания к груди в качестве докорма. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит.

Использование смесей для вскармливания недоношенных детей должно быть строго ограниченным, потому что в таком случае увеличивается риск развития НЭК, сепсиса, удлиняется госпитализация и увеличивается риск возникновения смерти ребенка. К тому же специальные смеси для недоношенных детей имеют высокую стоимость.

Только лишь в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Состав таких смесей максимально соответствует потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.

Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания

• Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).
• Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, валинолейцинурия).
• Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).
• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таким образом, начало, объем и способ вскармливания преждевременно рожденных детей должны быть строго индивидуальными, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием и соответственно меняться по мере его улучшения.

По матеріалам журналу «З турботою про Дитину»,
партнерского видання www.likar.info

До энтерального питания недоношенных или при длительной его не­возможности полное парентеральное питание недоношенных обе­спечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях киш­ки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный ка­тетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.

Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и по­ступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавле­нием соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глю­козы должна быть ниже 12,5%. В центральные ве­нозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточ­ную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных рас­творов глюкозы и обеспечивает поступление не­заменимых жирных кислот. Интралипид начина­ют вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут доста­точна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой по­стоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.

При калорийности полного парентерального пи­тания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хи­рургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положитель­ный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в перифериче­ский венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.

Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями ме­таболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее мож­но снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении раство­ров. Наиболее распространенный возбудитель сеп­тицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она не­эффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катете­ра, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, не­кроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентри­рованных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезап­ном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тя­жесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.

Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через со­ску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболевани­ях (например, сепсис). В таких случаях для вос­полнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскарм­ливание через соску возможно только при нали­чии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани над­гортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Син­хронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.

Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать че­рез соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармли­вать сцеженным грудным молоком через соску. По­следняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имею­щим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоедине­ния шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для вну­тривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда по­стоянный назогастральный зонд вызывает раздра­жение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.

Недоношенным с низкой массой при рождении пита­ние через зонд вводят порциями через определен­ные промежутки времени или непрерывно с посто­янной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск пер­форации кишки. Когда ребенок становится доста­точно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.

Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по по­воду заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушени­ем глотания.

Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по это­му вопросу нет. Применяют так называемое трофи­ческое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпи­зодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентераль­ному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Та­кой подход снижает заболеваемость некротиче­ским энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального пита­ния снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспи­рации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального пита­ния парентеральным.

При нетяжелом общем состоянии и живом соса­тельном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве слу­чаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем пита­ния ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высо­кой калорийности питания возрастает риск обезво­живания, отеков, непереносимости лактозы, метео­ризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необхо­димо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В по­следующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.

При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, за­держке эвакуации из желудка объем питания недоношенного дол­жен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некроти­ческий энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В неко­торых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоя­нии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.

При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кро­ме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.

К 28 нед. гестационного возраста пищеваритель­ная ферментная система созревает достаточно, что­бы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жир­ные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относи­тельно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, осо­бенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологи­ческим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагопри­ятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, вы­сокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое коли­чество растворенных веществ, что затрудняет под­держание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.

Естественное грудное вскармливание предпо­чтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасы­вается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содер­жит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Воз­можно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и под­ростковом возрасте. Когда объем питания у недоно­шенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношен­ных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси за­меняют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может при­водить к гиперкальциемии.

Количество смеси, обеспечивающее правиль­ный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ре­бенок окажется в состоянии съедать такое количе­ство. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недо­ношенных точно не известны. По­требность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С уча­ствует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточ­ного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолие­вая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижает­ся в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необ­ходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к анемии. Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жир­ных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащи­ми их смесями для доношенных детей. Дотация ви­тамина А снижает у недоношенных риск БЛД.

У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриу­тробный период и резким увеличением объема кро­ви из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявля­ется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потреб­ность в дотации железа (2 мл/кг/сут).

При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отсту­пления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

увеличивается объем энтерального питания;

сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В2, В6, С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 до 1800 г

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Разделы медицины: Неонатология, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10

Парентеральное питание – это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Парентеральное питание новорожденных

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АТФ - аденозинтрифосфат;

БЛД - бронхо-легочная дисплазия;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ОНМТ - очень низкая масса тела (1000-1500г);

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПП - парентеральное питание;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (500-1000 г).

Дата разработки протокола : 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери - и неонатальных отделений.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация:

- полное ПП – когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;

- частичное ПП – когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Оценка объема жидкости: При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД – А):

Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;

Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);

Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);

Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.;

Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (2500

60-70 70-80 90-100 110-160

Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.

При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.

Таблица 2 . Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.

Белки – это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД – А);.

Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.

Потребность в белках:

Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.

Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.

У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.

Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика дотации белков: Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.

1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.

Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности дотации белка На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.

Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (2000

Жидкость, мл/кг/сутки от 80-100 80-100 80-100 80-100 60-80 до 150-160 150-160 150-160 150-160 140-160 Белки*, г/кг/сутки стартовая доза 2,5-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 1,0-1,5 оптимальная доза 4,0 4,0 3,0-3,5 3,0 2,0 максимально допустимая доза** (ЭП+ПП) 4,5 4,0 3,5 2,5 - шаг 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Жиры, г/кг/сутки стартовая доза 2,0-3,0 1,0-3,0 1,0-3,0 1,5 1,0 шаг (г/кг в сутки) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 минимальная доза при необходимости ограничения дотации 0,5-1,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 3,0 максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП) 4,5-6,0 3,0-4,0 3,0 3,0 3,0 Углеводы от (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 до (мг/кг в 1 мин) 4,0-7,0 4,0-7,0 5,0-7,0 6,0-7,0 6,0-8,0 максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг в сутки) 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 шаг (мг/кг в 1 мин) 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0-2,0 Примечание.
* Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).

Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.

Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается

Масса тела		1001-1500	1501-2000
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4	1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 часа	3-4 мл/кг каждые 2-3 часа	10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 часа	20-28 мл каждые 2-3 часа	28-37 мл каждые 3 часа
Общее время до перехода на полное ЭП

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рож­дении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в преде­лах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраня­ются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на сред­ние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоно­шенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, со­провождающегося разжиженным стулом, лактазной недоста­точности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вто­рым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. По­вышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.

Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей

М.В. Нароган, И.И. Рюмина, Е.В.Грошева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Москва

Basic principles of enteral feeding in premature infants

M.V. Narogan, I.I. Ryumina, E.V. Grosheva

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений нео-натологии и педиатрии, так как нутритивная недостаточность в неонатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на здоровье и развитие недоношенного ребенка, в том числе в отдаленные возрастные периоды. Современные рекомендации по энтеральному питанию недоношенных детей основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как некротизирующий энтероколит. Наиболее оптимальным для недоношенных детей любого гестационного возраста является питание нативным грудным молоком своей матери. Для определенных групп недоношенных детей с повышенными нутритивными потребностями обоснованы рекомендации по обогащению грудного молока. Представлены дифференцированные алгоритмы и режимы вскармливания недоношенных детей как грудным молоком, так и молочными смесями в зависимости от многих факторов: гестационный возраст, масса тела, характеристики клинического состояния.

Ключевые слова: недоношенные дети, энтеральное питание.

To optimize the feeding of preterm infants is now one of the priority areas in neonatology and pediatrics because neonatal malnutrition has a negative impact on the health and development of a preterm infant, including on those at a later age. Current recommendations for the enteral feeding of preterm infants are based on the knowledge of their anatomic and physiological features and the need to prevent a menacing disease, such as necrotizing enterocolitis. The feeding of preterm infants at any gestational age with their mother’s native breast milk is most optimal. Recommendations for breast milk enrichment are warranted for preterm infants with higher nutrient requirements. The paper presents the differential algorithms and regimens for the feeding of preterm infants with both breast milk and milk formulas depending on many factors, such as gestational age, birth weight, and clinical status.

Key words: preterm infants, enteral feeding.

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений неонатологии и педиатрии. Постнатальная гипотрофия все еще остается серьезной проблемой при выхаживании недоношенных детей. Между тем имеются неоспоримые доказательства того, что дефицит нутриентов и низкие темпы роста ребенка в неонатальном периоде имеют неблагоприятное влияние на развитие нервной системы и могут быть причиной задержки психомоторного и интеллектуального развития.

Основная проблема вскармливания глубоконедоношенных детей заключается в том, что возможности незрелой пищеварительной, эндокринной и иммунной систем этих детей не соответствуют их высоким потребностям в нутриентах. Незрелость желудочно-кишечно-

Ros Vestn Perinatol Pediat 2014; 3:120-128

Адрес для корреспонденции: Нароган Марина Викторовна - д.м.н., в.н.с. отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова

Рюмина Ирина Ивановна - д.м.н., рук. того же отделения Грошева Елена Владимировна - к.м.н., ст.н.с. того же отделения 117997 Москва, ул. Опарина, д. 4

го тракта проявляется в сниженной и дискоординиро-ванной моторной функции кишки, низкой активности мотилина, сниженной активности пищеварительных ферментов (лактазы, липазы, пепсина и др.), повышенной проницаемости слизистой оболочки кишки, несовершенстве иммунной защиты.

В настоящее время большинство специалистов поддерживают положение о необходимости обеспечить после рождения недоношенного ребенка такую скорость роста, которая была бы близка к внутриутробной. Современные принципы парентерального питания, заключающиеся в форсированном «агрессивном» введении основных нутриентов, сделали возможным приблизиться к этому эталону роста, благодаря многим исследованиям, показавшим преимущество такого метода. Однако парентеральное питание может быть причиной ряда серьезных осложнений, таких как катетерассоциированный сепсис, тромбозы, холестаз, остеопения. Показано, что полное парентеральное питание уже через 4 дня приводит к атрофии слизистой оболочки кишки, повышению ее проницаемости, активному размножению кишечной микрофлоры трансмурально и ее транслокации в кровь, снижению усвоения нутриентов, иммуноде-

фициту (уменьшению числа лимфоцитов, секреторного 1£А) . В связи с этим крайне важным становится вопрос о времени начала и темпе наращивания энтерального питания у недоношенных детей.

«НЭК (некротизирующий энтероколит)-фобия» является наиболее распространенной причиной задержки или медленного наращивания объемов эн-терального питания у глубоконедоношенных детей. Этиология некротизирующего энтероколита до конца остается не выясненной, однако имеется ряд факторов, которые принимают участие в патогенезе данной патологии.

К факторам риска развития некротизирующего энтероколита относятся:

1) незрелость желудочно-кишечного тракта, связанная с недоношенностью (наибольший риск - у детей с массой тела менее 1500 г);

2) ишемия кишки вследствие следующих состояний и условий:

Асфиксия;

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

Задержка внутриутробного развития плода, ассоциированная с «нулевым» или ретроградным ди-астолическим кровотоком в пуповинной/маточной артерии;

Гипоксемия различной этиологии, в том числе при цианотических врожденных пороках сердца;

Гипотермия;

Операция заменного переливания крови;

Полицитемия;

Венозный/артериальный пупочный катетер;

Метеоризм (растяжение стенки кишки с ухудшением кровотока);

3) неблагоприятное влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта:

Искусственное вскармливание смесью для недоношенных детей;

Отсутствие единого подхода к режиму вскармливания в учреждении;

4) инфекция и нарушение колонизации кишечника:

Избыточный рост условно-патогенной микрофлоры;

Пролонгированное применение начальной эмпирической антибиотикотерапии (более 3 дней) при отсутствии данных о течении инфекционного заболевания.

Влияние повышенной осмоляльности энтераль-ных продуктов на развитие некротизирующего энтероколита описано в единичных давних исследованиях. Современные рекомендации определяют допустимый уровень осмоляльности энтеральных продуктов для недоношенных детей до 450 мосм/кг (осмолярности до 400 мосм/л). Считается, что повы-

шенная осмоляльность может привести к замедлению опорожнения желудка, однако, как это влияет на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и повышает ли риск развития некротизирующего энтероколита, пока неясно. Кроме того, в эксперименте не обнаружено прямой связи между осмоляльностью энтерального субстрата и осмоляльностью содержимого желудка или кишки.

Одной из причин травмирования слизистой оболочки желудка является активная аспирация его содержимого с целью определения остаточного объема желудка, что нередко проводится у глубоконедоношенных детей. Суждение об избыточном остаточном содержимом желудка возможно, если на фоне трофического питания оно равно или превышает объем кормления за последние 4-6 ч, в остальных случаях - равно или превышает 50% также за последние 4-6 ч. Однако сами по себе ни объем, ни зеленоватый цвет остаточного содержимого желудка не являются предикторами некротизирующего энтероколита или непереносимости питания, а обусловлены незрелой моторикой желудочно-кишечного тракта у глубоконедоношенных детей в первые недели жизни. Именно поэтому рекомендуется принимать во внимание другие симптомы, свидетельствующие о непереносимости питания или развитии некротизиру-ющего энтероколита (срыгивание, вздутие живота, геморрагическое отделяемое из желудка, кровь в стуле, апноэ, брадикардия, десатурация). Аспирация желудочного содержимого не может быть рекомендована для рутинного использования.

Таким образом, рекомендации по назначению эн-терального питания недоношенным детям основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как не-кротизирующий энтероколит.

Решение о начале энтерального питания принимают в зависимости от степени зрелости ребенка (табл.1) и его клинического состояния. Противопоказаниями к началу или продолжению энтерального питания являются:

Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства;

Некротизирующий энтероколит и подозрение на его развитие;

Желудочное/кишечное кровотечение;

Нестабильная гемодинамика (введение высоких доз вазопрессоров, глюкокортикоидов);

Нестабильный респираторный статус (гипоксемия, показания к экстракорпоральной мембранной оксигенации);

Гипотермия;

Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания;

Тяжелая асфиксия при рождении (энтераль-ное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч);

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий хирургической коррекции (на этапе консервативного лечения показана тактика паузы в энтеральном питании или трофическое питание - лучше грудным молоком).

Энтеральное питание глубоконедоношенных детей начинается с так называемого «трофического» питания, которое рассматривается как альтернатива энтеральному голоду и не приводит к повышению риска некротизирующего энтероколита. Изначально трофическое питание определялось как введение энтерального субстрата в объеме 12-24 мл/ кг в сутки в течение первых 5-7 дней или в течение пролонгированного времени. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения. Считается, что энтеральное питание даже в таком небольшом объеме оказывает как прямое, так и опосредованное через кишечные гормоны действие на пищеварительный тракт. Однако дискутируется длительность трофического питания, так как последние данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ длительного (более 5-7 сут) трофического питания у глубоконедоношенных детей, и обсуждается возможность увеличения энтерально-го объема уже к 4-му дню жизни без риска повышения частоты некротизирующего энтероколита и других заболеваний.

Ранее было определено, что после периода трофического питания для глубоконедоношенных детей безопасным является увеличение энтерального объема на 15-24 мл/кг в сутки. Однако последние исследования позволяют рекомендовать и более бы-

стрые темпы наращивания энтерального питания - до 30 мл/кг в сутки у детей с массой тела более 1000 г без повышения риска развития некротизирующего энтероколита.

Эффективность и безопасность энтерального питания следует оценивать с учетом клинического состояния ребенка и характеристики энтерального субстрата. В скандинавских странах, где успешно применяется стратегия раннего «агрессивного» энтераль-ного питания глубоконедоношенных детей, широко распространено грудное вскармливание, которое является наиболее значимым фактором профилактики некротизирующего энтероколита. Рекомендации по объему энтерального питания с учетом зарубежного и собственного опыта обобщены в табл. 1 . Целевой объем энтерального питания должен составлять 160-180 мл/кг в сутки, в индивидуальных случаях допустимы варианты от 135 до 200 мл/кг в сутки.

У недоношенных детей с незрелой функцией координации сосания и глотания (менее 33 нед постконцептуального возраста), у детей с дыхательными нарушениями и неэффективным сосанием вскармливание проводят через зонд.

Трофическое питание может вводиться «самотеком». При увеличении объема питания у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г предпочтительно перейти на микроструйное периодическое кормление. Введение питания на протяжении 30-120 мин улучшает его переносимость, а периодический характер кормления способствует циклической секреции гормонов и поддержанию биоритмов.

Переход на вскармливание из бутылочки возможен на фоне активного сосательного рефлекса по достижении постконцептуального возраста 33-34 нед.

Масса при рождении, г Время начала, часы жизни Начальный объем, мл/кг в сутки Трофическое питание, дни (не дни жизни!) Темп увеличения, мл/кг в сутки

Более 2500 стабильные (для кардиобольных) 1-е часы 50 (20) (может быть длительно) Ежедневно 20-40 (20)

2000-2500 1-е часы 20-30 - Ежедневно 20-40

1500-2000 1-е часы 20 - Ежедневно 20-35

1251-1500 4-24 10-20 3* 15-30

1001-1250 4-24 10-20 3 После трофического 15-30

751-1000 12-48 8-12 3 После трофического 10-20

Менее 750 24-48 5-12 3 После трофического 10-20

Примечание. Детей, которые самостоятельно могут сосать, не нужно ограничивать в объеме питания (питание «ad libitum»). * - При наличии факторов риска нарушения толерантности к энтеральному питанию.

Первые такие кормления проводятся под контролем частоты сердечных сокращений и сатурации О2.

Грудное вскармливание осуществимо у детей, родившихся с массой тела 1500 г и более, при наличии у них координации сосания с глотанием и отсутствии дыхательных нарушений. Начало грудного вскармливания приходится, как правило, на постконцептуальный возраст 34 нед и более.

Как для начала, так и для последующего вскармливания недоношенных детей любого гестационно-го возраста неоспоримо доказанным является преимущество нативного грудного молока. Грудное молоко признано одним из наиболее значимых факторов профилактики некротизирующего энтероколита. Наиболее оптимальным является вскармливание нативным грудным молоком, однако даже применение пастеризованного донорского молока приводило к снижению частоты некротизирующего энтероколита у недоношенных детей в 3-4 раза.

В этой связи крайне необходимыми являются рекомендации, способствующие улучшению лактации у преждевременно родившей женщины. Раннее начало сцеживания - в течение первого часа после родов, регулярное сцеживание - не менее 5 раз с первого дня после родов, сеансы «Кенгуру» являются важными факторами, которые не только повышают объем грудного молока уже на первой неделе, но и способствуют успешной лактации в течение первых месяцев.

В процессе «созревания» в грудном молоке снижается содержание основных нутриентов, в связи с чем состав зрелого грудного молока не соответствует физиологическим потребностям недоношенных детей, что требует его обогащения. Обогащение грудного молока показано всем детям с массой тела при рождении менее 1800 г, родившимся на 32-33-й неделе беременности и ранее, а также детям с проявлениями постнатальной гипотрофии в возрасте 2 нед и старше. Для обогащения грудного молока используется фортификатор - мультикомпонентный продукт, увеличивающий питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. Назначается фортификатор после достижения энтерального объема питания 100 мл/кг в сутки. В первый день обогащения грудного молока добавляют У4-’/2 от рекомендуемой дозы фортификатора; через 1-2 дня при отсутствии признаков непереносимости вводится полное обогащение согласно инструкции производителя. Обогащение грудного молока повышает его осмоляльность (до ~ 400 мосм/кг) и увеличивает поступление углеводов, что может явиться причиной развития непереносимости питания и дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Накопленный нами на протяжении нескольких лет практический опыт использования фортифи-

каторов у глубоконедоношенных детей показывает, что большинство из них хорошо переносят обогащенное грудное молоко. В отдельных случаях при появлении признаков непереносимости мы рекомендуем уменьшение дозы обогатителя или его отмену с заменой части объема питания на стартовую специализированную смесь для недоношенных детей.

В настоящее время нет единого мнения в отношении длительности применения фортификатора. Ряд авторов предлагает закончить обогащение грудного молока после выписки ребенка из стационара при условии соответствия его роста постконцептуальному возрасту. Имеются и другие точки зрения, такие как: продолжение обогащения молока до достижения ребенком массы тела 3600 г или сохранение фортификатора в половинной дозе до 3 мес после выписки. Однако известно, что дети, которые полностью переходят на грудное вскармливание, после выписки из стационара, с одной стороны, могут отказываться от обогащенного молока, с другой стороны - повышенные потребности в питании компенсируют увеличением потребляемого объема молока. Полученные к настоящему времени немногочисленные данные пока не смогли обосновать необходимость рутинного обогащения грудного молока после выписки из стационара ввиду отсутствия однозначных доказательств его положительного влияния на последующий рост недоношенных детей. Вместе с тем оправдан индивидуальный подход к вскармливанию недоношенных детей после выписки с учетом параметров роста, клинического состояния, наличия остеопении. Показаниями для продленного использования фортификатора грудного молока являются: несоответствие параметров роста ребенка постконцептуальному возрасту и необходимость в усиленном питании.

В отсутствие грудного молока энтеральное питание начинают с молочной смеси для недоношенных детей. Жидкие смеси имеют преимущества в виде гарантированной стерильности и гарантированного состава готового продукта. Смеси для недоношенных детей различаются по составу. Выделяются стартовые специализированные смеси для недоношенных детей с содержанием белка от 2,6 до 2,2 г/100 мл, энергетической ценностью 79-83 ккал/100 мл и смеси «После выписки», состав которых является промежуточным между составом смеси для недоношенных и доношенных детей, они содержат белок 1,9-2,0 г/100 мл, имеют калорийность 69-74 ккал/100 мл. Имеющийся выбор молочных смесей позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности с учетом гестационного возраста, массы тела и клинического состояния недоношенного ребенка (табл. 2, 3).

Таблица 2. Потребность в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от постконцептуального возраста

Постконцеп-тульный возраст, нед Показатель Без обеспечения догоняющего роста Догоняющий рост

26-30 Белок, г/кг в сутки 3,8-4,2 4,4

БЭК, г белка/100ккал 3 3,3

30-36 Белок, г/кг в сутки 3,4-3,6 3,6-4,0

БЭК, г белка/100ккал 2,8 3

36-40 Белок, г/кг в сутки 2,8-3,2 3-3,4

БЭК, г белка/100ккал 2,4-2,6 2,6-2,8

Таблица 3. Потребности в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от массы тела.

Масса тела, г Белок, г/кг в сутки БЭК, г белка/100ккал Источник литературы

Менее 1000 4,5-4 3,6-4,1

1000-1800 4*-3,5 3,2-3,6

1800-2200 3,4 2,6

Примечание. * Белковое обеспечение 4 г/кг в сутки ассоциируется с лучшим ростом и меньшими сроками госпитализации.

Согласно двухэтапной системе искусственного вскармливания недоношенных, детям с массой тела более 1800-2000 г рекомендуется молочная смесь «После выписки». Детям с признаками низкого ну-тритивного статуса и недостаточного нутритивного обеспечения показано продолжение или назначение усиленного питания с применением стартовой специализированной смеси для недоношенных детей. У детей с массой тела более 2500 г в полном объеме этот вид смеси следует применять осторожно из-за риска передозировки витамина А (рекомендуется ограничиться курсом 7-10 дней) . В зависимости от нутритивной потребности ребенка возможно одновременное назначение стартовой смеси для недоношенных и смеси «После выписки» в различной пропорции.

Энергетические потребности недоношенных детей на фоне энтерального питания определены в диапазоне 110-135 ккал/кг в сутки. Они зависят от гестационного и постнатального возраста, массы тела, скорости роста, клинического состояния и индивидуальных особенностей энергообмена ребенка Потребности в энергии - наименьшие в первые дни после рождения, затем они постепенно возрастают к 3-й неделе жизни.

Длительность кормления недоношенного ребенка смесью «После выписки» точно не определена, вместе с тем рекомендована тактика индивидуального подхода в каждом случае. По-видимому, рационально применение смеси «После выписки» до момента достижения параметров роста новорожденного ребенка (масса тела 3000-3500 г; длина тела 50 см). Однако у детей с массой тела при рождении менее

1200 г, а также у детей с недостаточной скоростью роста, не соответствующих постконцептуальному возрасту, с целью обеспечения догоняющего роста формула «После выписки» может применяться дольше - до 52 нед постконцептуального возраста или даже до 9-12-месячного возраста.

Рутинное использование смесей с высокогидро-лизованным белком для вскармливания недоношенных детей до настоящего времени не показало преимуществ и не может быть рекомендовано в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов. Не рекомендуются и смеси на основе свободных аминокислот, состав которых не соответствует потребностям недоношенных детей. Назначение вышеназванных формул обосновано при непереносимости белка коровьего молока, мальабсорбции и выраженной желудочно-кишечной дисфункции; по возможности рекомендуется ограничиваться их курсовым применением.

Чем меньше гестационный возраст и масса ребенка, тем в более высоком поступлении белка он нуждается (см. табл. 2, 3) на фоне возрастающего белково-энергетического коэффициента (г белка/100 ккал). При полном энтеральном питании белковые потребности недоношенных детей с массой тела менее 1000 г не могут удовлетворить ни применение фортификатора грудного молока, ни существующие стартовые специализированные смеси, в связи с чем этим детям рекомендуется применение специальных белковых добавок как при грудном, так и при искусственном вскармливании. Недоношенные с массой тела 1000-1500 г, получающие грудное молоко с фортификатором, также нередко

Рис. 1. Алгоритм вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г грудным молоком (ГМ).

Рис. 2. Алгоритм искусственного вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г.

* Детям с массой тела более 2500 г стартовую специализированную смесь для недоношенных в полном объеме рекомендуется применять не более 7-10 дней ввиду опасности передозировки витамина А.

нуждаются в дополнительном назначении белковой добавки для достижения адекватного белкового обеспечения. Обобщенные рекомендации по алгоритму энтерального питания грудным молоком и молочными смесями детей с массой тела менее 1800 г представлены на рис.1 и 2.

Энтеральное питание не полностью обеспечивает потребность недоношенных детей в витамине D. Эта потребность может значительно варьировать: от 200 до 2000 ЕД/сут, однако стандартно при энтераль-ном питании недоношенным детям рекомендовано обеспечить общее поступление 800-1000 ЕД/сут витамина D в течение первого месяца жизни.

Важным вопросом является оценка адекватности питания недоношенного ребенка. Эффективность энтерального питания характеризуют параметры физического развития и ряд лабораторных показателей. Уменьшение массы тела на первой неделе жизни

Рис. 3. Физическое развитие ребенка К., родившегося на 28-й неделе гестации с массой тела 1230 г, длиной 37 см, окружностью головы 28 см, на этапе неонатального стационара.

Первоначальная потеря массы тела составила 8,7%. Кривые роста (масса тела, длина, окружность головы) параллельны кривым внутриутробного развития и находятся в диапазоне между 50-м и 10-м перцентилем таблицы Фентона (норма).

неизбежно, что связано не только с ограничением нутритивной поддержки, но и с потерей экстрацел-люлярной жидкости. Потеря в массе не должна превышать 15% , хотя у большинства (90%) даже глубоконедоношенных детей, поступивших в наше отделение в 2013 г., потеря массы тела была не выше 10%. Хорошее физическое развитие характеризуют параметры, соответствующие постконцептуальному возрасту ребенка (рис. 3).

Сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,8 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминеми-ей (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения. Высокий уровень щелочной фосфатазы (более 600 Е/л) в сочетании с гипофосфатемией (менее 1,3 ммоль/л) свидетельствует о развитии остеопе-нии недоношенных.

В особом внимании и подходе к питанию нуждаются недоношенные дети группы высокого риска по развитию нутритивной недостаточности: с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии, некротизи-рующим энтероколитом 2-3-й степени, длительным парентеральным питанием, остеопенией, сердечнососудистой недостаточностью, неонатальным сахарным диабетом, холестазом, врожденными нарушениями обмена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective. Springer 2013; 450.

2. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants. J Perinatal 2005; 25: 15-16.

3. Belfort M.B., Rifas-Shiman S.L., Sullivan T. et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011; 128: 4: 899-906.

4. Nash A., Dunn M, Asztalos E. et al. Pattern of growth of very low birth weight preterm infants, assessed using the WHO Growth Standards, is associated with neurodevelopment. Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36: 4: 562-569.

5. Neu J. The neonatal gastrointestinal tract: developmental anatomy, physiology and clinical implications. NeoReviews 2003; 4: 7-13.

6. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной. М: Геотар-Медиа 2013; 176. (Adamkin

D. H. Strategy of feeding infants with very low birth weight. Ed. E.N. Bajbarina. M: Geotar-Media 2013; 176.)

7. Hay W.W. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant. Current Pediatrics Reports 2013; 1: 4: 229-239.

8. Грошева Е.В., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В. и др. Парентеральное питание новорожденных. Проект клинического протокола. Неонатология 2013; 2: 89-97. (Grosheva

E.V., Degtjarev D.N., Ionov O.V. et al. Parenteral nutrition of neonates. Project of clinical protocol. Neonatologija 2013; 2: 89-97.)

9. Hernandez G, Velasco N, Wainstein C. et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients. J Crit Care 1999; 14: 2: 73-77.

10. Sinha S., Miall L, Jardine L. Neoatal medicine. 5th edition. Willey-Blackwell, 2012; 388.

11. Phani Kiran Yajamanyam P.K., Rasiah S.V., Ewer A.K. Necrotizing enterocolitis: current perspectives. Res Rep Neonatology 2014; 4: 31-42.

12. Quigley M.A., Henderson G, Anthony M.Y, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD002971.

13. Sullivan S, Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk -based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediat 2010; 156: 4: 562-567.

14. Fallon E.M., Nehra D, Potemkin A.K. et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support ofNeonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis. J Parenter Enter Nutr 2012; 36: 5: 506-523.

15. Ramani M, Ambalavanan N. Feeding Practices and NEC. Clin Perinatal 2013; 40: 1: 1-10.

16. Patole S.K., de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 2: 147-151.

17. Cotten C.M, Taylor S, Stoll B. et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 1: 58-66.

18. Kuppala V.S., Meinzen-Derr J., Morrow A.L., Schibler K.R.A. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediat 2011; 159: 5: 720-725.

19. Parker L.A., Neu J., Torrazza R.M., Li Y. Scientifically Based Strategies for Enteral Feeding in Premature Infants. Neoreviews 2013; 14: 350-359.

20. Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl 2: 13-20.

21. Clyman R, Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al. Enteral Feeding during Indomethacin and Ibuprofen Treatment of a Patent DuctusArteriosus. J Pediat 2013; 163: 2: 406-411.

22. McClure R.J. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatr 2001; 90: 19-21.

23. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD000504.

24. Morgan J., Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD001970.

25. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2013: 31. (Grosheva E.V. Optimization of nutritional support in preterm extremely low and very low birth weight: Avtoreferat dis.. kand. med. nauk. Moscow 2013: 31.)

26. Henderson G, Craig S., Brocklehurst P. et al. Enteral feeding regimens and necrotisingenterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: 120-123.

27. Morgan J., YoungL, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD001241.

28. Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: 56-61.

29. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В, Дегтярева А.В. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. Неонатология 2013; 2: 108-121. (Rjumina I.I., Narogan M.V., Grosheva E.V., Degtjareva A.V. Enteral feeding in preterm infants. Neonatologija 2013; 2: 108-121.)

30. Agostoni C., Buonocore G, Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2010; 50: 1: 85-91.

31. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. From American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2012; 129: 3: 827-841.

32. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2013; 57: 4: 535-542.

33. Parker LA , Sullivan S, Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol 2012; 32: 3: 205-209.

34. Morton J., Hall J.Y., Wong R.J. et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 2009; 29: 757-764.

35. Aggett P.J., Agostoni C, Axelsson I. et al. Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge. A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596-603.

36. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill 2009; 894.

37. O’Connor D.L., Khan S., Weishuhn K. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge. Pediatrics 2008; 121: 4: 766-776.

38. Young L., Embleton N.D., McCormick F.M., McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 2: CD004866.

Белковая добавка Nutrilon®

Обогатитель грудного молока Nutrilon®

Сухая смесь Жидкая смесь Nutrilon® Пре О для детей < 1800 г

Сухая смесь Nutrilon^npe 1 для детей > 1800 г

МШгНоп® - ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ

Самый широкий ассортимент продуктов для недоношенных и маловесных детей в России1

Удовлетворяет индивидуальные потребности самых маленьких в питательных веществах2

Способствует правильному развитию ребенка, благодаря комплексу РгошЛпР!!»4

Правильный выбор сделать просто!

Посетите сайт для врачей: www.NutriciaProfessional.ru

Важно! Грудное молоко лучшее питание для здорового роста и развития малыша. Врачу следует объяснить матери преимущества грудного вскармливания, обучить способам сохранения лактации, а также предупредить, что перед применением смеси необходимо проконсультироваться со специалистом. Информация только для сотрудников системы здравоохранения.

1 По данным внутреннего анализа ООО «Нутриция» продуктов для недоношенных и маловесных детей, представленных в РФ (июнь, 2013).

2 Tsang С. et al Nutrition of preterm infants, 2005

4 Minns et al., Prostaglandins, Leukoktriens and Essential Fatty Acids, 2010; Bruzzese E. etal. Clinic Nutrition, 2009; NagakuraTet. al. Eur Resplr J 2000; Gruber С at al. J Allergy Clin Immunol, 2010; Wi I latts Pet al. Lancet 1998; WillatsP,AJCN,201B

39. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediat 2006; 149: 80-88.

40. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl: 170- 174.

41. Barrus D.M., Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants. Res Rep Neonatol 2012; 2: 25-31.

42. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей. Вопр соврем педиат 2006; 4: 39-43. (Narogan M.V., Jacyk G.V., Sjutkina E.V. The study of energy metabolism by indirect calorimetry in neonates.

Vopr sovrem pediat 2006; 4: 39-43.)

43. Szajewska H. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl 3: 183-187.

44. Raimondi F., Spera A.M., Sellitto M. et al. Amino acid-based formula as a rescue strategy in feeding very-low-birth-weight infants with intrauterine growth restriction. J Pediat Gastroenterol Nutr 2012; 54: 5: 608-612.

45. Arslanoglu S, Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? J Perinatal 2006; 26: 614-621.

Поступила 02.04.14

• в возрасте 0-7 дней -1 г/кг/сут;
• в возрасте 1 мес - 2,2-2,5 г/кг/сут;
• в возрасте старше 1 мес 3-2,5 г/кг/сут, а для глубоконедоношенных - до 3,6-3,8 г/кг.

Потребность в жирах у недоношенных детей

Потребность в жире нарастает - с 0,5 г/кг/сут в возрасте 0-7 дней с увеличением до 2-3 г/кг/сут.

Энергетическая потребность недоношенных детей

• 1-3 дня вес 900-2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки.
• 6 дней вес 900-2000 г - 70-80 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 110 ккал/кг/сутки.
• 9 дней вес 900-2000 г - 100-110 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.
• 12-13 дней вес 900-2000 г - 120 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.
• 3-4 недели вес 900-2000 г - 140 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 140 ккал/кг/сутки.

Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: парентеральное, энтеральное, сочетание энтерального и парентерального питания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание проводится при невозможности энтерального кормления. Используются растворы глюкозы 5% и 10%, белковые гидролизаты и жировые эмульсии. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают исходя на веса и возраста ребенка.

Потребность ребенка в жидкости

Энтеральное питание

Проблема подбора питания недоношенным детям связана

1. с незрелостью и дисфункциями созревания желудочно-кишечного тракта;
2. отсутствием координации сосания, глотания и дыхания;
3. частыми и обильными срыгиваниями, рвотой;
4. наличием высокой заболеваемости (внутриутробные инфекции и. др.).

Несмотря на все преимущества, грудное молоко не всегда обеспечивает потребности недоношенного ребенка в белке и некоторых минеральных веществах. Для обогащения грудного молока используются добавки, изготовленные на основе белка коровьего молока, или возможно сочетание грудного молока и молочных смесей для недоношенных детей (Алпрем, Ненатал, Пре-Туттели, Фрисопре, Хумана-О, Пре-Нутрилак).

Обоснование для назначения подобных смесей является

1. Быстрый рост, высокая потребность в белке, а так же ограниченная способность метаболизировать и выводить из органов азотистые метаболиты не позволяют увеличивать белковую нагрузку свыше 3,5-4 г/кг/сутки;
2. Потребность в некоторых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у доношенных;
3. В последние недели беременности происходит активное накопление железа и кальция в организме плода, поэтому преждевременно родившиеся дети страдают от их дефицита, часто наблюдается недостаточная обеспеченность цинком, фолиевой кислотой, жирорастворимыми витаминами;
4. Способность недоношенных к усвоению жиров снижена в связи с низкой активностью желудочной липазы и низкой концентрацией солей желчных кислот, однако потребность в жире как источнике энергии, эссенциальных жирных кислот очень велика.
5. Недоношенные дети имеют дефицит ферментов, расщепляющих углеводы - прежде всего лактозы, а также слюнной и панкреатической амилазы, при относительно высокой активности мальтазы.

Начало энтерального питания

Начало энтерального питания зависит от массы ребенка при рождении, тяжести состояния, возраста, степени зрелости ЦНС. Ориентировочно первое кормление проводится:

При массе до 1250 г - через 18-36 ч после рождения;
при массе 1250-2000 г - через 17-24 ч;
при массе более 2000 г - через 8-12 ч.

Перед первой дачей грудного молока в желудок пробно вводится 5% глюкоза. Объем первого кормления зависит от массы: до 2000 г - 3-5 мл, более 2000 г - 5-7 мл. Последующее увеличение объема питания зависит от индивидуальных особенностей ребенка.

Расчет питания недоношенным детям объемным методом

1. в первые 10 дней жизни разовый объем V=3 х m х n (где m - масса в килограммах, n - день жизни);
2. после 10 дней - суточный объем равен 1/7, 1/6 массы тела;
3. после 1 месяца - 1/5 массы тела.

Число кормлений в первые 1,5-2 месяца составляет 7-10 раз/сутки. На 6-разовое кормление переходят по достижении ребенком массы 3 кг, а в 6-7 месяцев - на 5-разовое кормление.

1. зондовое (зонд постоянный, разовый) - питание вводится струйно, медленно или капельно, используя инфузионный насос;
2. из ложки Кремауэра;
3. из бутылочки - при наличии хорошей координации сосательного и глотательного рефлексов.

Грудное кормление недоношенных детей

К груди матери прикладывают активно сосущих детей с массой более 1700 г. Критерием правильного проведения вскармливания является прибавка в 1 полугодие 10-15 г/кг/сутки отсутствие анемии средней тяжести и тяжелой, нормальный уровень белка сыворотки крови.

Смотри еще: Cмеси для детей с различной патологией - КАТАЛОГ

Метки: кормим грудью смеси для маловесных

Для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания - и это грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу.
Grulee (1912)

Татьяна Гавриленко

При назначении питания недоношенному новорожденному перед врачом стоят четыре непростых вопроса: когда, чем, как и в каком объеме кормить такого незрелого ребенка. На сегодняшний день у неонатологов нет однозначных ответов на эти вопросы. Это связано с тем, что начало кормления ребенка и способ во многом зависят от срока гестации и клинического состояния малыша. К сожалению, и по поводу того, чем кормить недоношенного новорожденного, у докторов нет единого мнения.

Каковы три основные проблемы у недоношенных детей? 1. Нехватка накопленных резервов

Только в последней четверти беременности ребенок развивает способность накапливать энергию (жиры и гликоген), микроэлементы (железо и кальций) и витамины (например, витамин D); поэтому, если энергия накоплена в недостаточном количестве, это приводит к гипогликемии и гипокальциемии. Вследствие неадекватного питания плаценты такой дефицит накопления также присущ и маловесным детям. У маловесного или недоношенного ребенка нет в достаточном количестве жира, в особенности бурого жира, поддерживающего терморегуляцию организма.

2. Биологическая незрелость

• У недоношенных детей в связи с незрелостью возникает множество проблем, основные из которых:
• Сложности с терморегуляцией, что приводит к частому возникновению гипотермии.
• Дефицит синтеза сурфактанта в легких в сочетании с незрелостью дыхательного центра ведут к частым респираторным проблемам и апноэ.
• Слабая иммунная система предрасполагает к частому возникновению инфекции.
• Дефицит витамина К вызывает возникновение кровотечений.
• Сложности с конъюгацией билирубина в печени влекут за собой тяжелую или пролонгированную желтуху.
• Сложности с синтезом эритропоэтина приводят к развитию анемии.
• Сложности с перевариванием пищи, особенно жиров, влекут за собой проблемы со вскармливанием и задержку в росте.

3. Маленькие размеры ребенка подразумевают маленькие размеры его органов, поэтому желудок маловесного ребенка имеет очень маленький объем. Соответственно, для того чтобы он мог получать необходимое количество питательных веществ, кормить его нужно очень часто (табл. 1).

Таблица 1

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	10	15	18	22	26	28	30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	17	19	21	23	25	27	27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	20	22	25	27	30	32	35+

Кроме того, для недоношенных детей характерна незрелость сосательного рефлекса. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34–35 неделям гестации. Способность принимать пищу из чашки или ложки развиваются к 30–32 неделям гестации. Маловесного ребенка до 30 недель гестации обычно кормят через зонд.

Общие сведения о маловесных и недоношенных детях Период новорожденности у маловесных или недоношенных детей можно условно разделить на 3 периода.

І период - переходный - от рождения до 7 дней жизни.

Характеризуется адаптацией недоношенного ребенка к новым условиям жизни. Проблемы, связанные с этим периодом, как правило, решаются в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных. В это время недоношенный ребенок, как правило, не набирает в весе, а теряет его (табл. 2).

Таблица 2

Задача минимум в отношении питания в этом периоде - обеспечить поступление в организм питательных веществ, чтобы не допустить их нехватки и предотвратить катаболизм.

При расчете количества необходимого суточного объема питания недоношенному ребенку необходимо учитывать пути потери калорий. Сколько же калорий тратят недоношенные и доношенные дети?

1. Энергия, необходимая для основного обмена веществ, исключая какую-либо деятельность (калории, которые необходимы для обеспечения работы сердца, печени, мозга и т. д.) - 50 ккал/кг/сутки.

2. Энергия, необходимая для мышечной деятельности. Нормальный доношенный ребенок во время бодрствования постоянно находится в движении (двигает руками, ногами). Для обеспечения такой деятельности необходимо примерно 5 ккал/кг/сутки.
3. Энергия, необходимая для прибавки в весе и экскреторной деятельности организма - не менее 20 ккал/кг/сутки.

Все эти потери вместе взятые составляют как минимум 75 ккал/кг/сутки. Они используются для поддержки минимальных функций организма, но их недостаточно для дальнейшей прибавки в весе ребенка и роста. Например, ребенок с массой тела 1500 г будет использовать 120 ккал в день только для поддержки минимальных функций, но этого не хватит для роста ребенка и дальнейшего набора массы тела.

II период - стабилизации - с 7-го дня жизни до выписки из отделения второго этапа выхаживания.

Задача на данном этапе - по крайней мере добиться такой же прибавки в весе, какая была у ребенка во внутриутробном периоде.

Ежедневная прибавка в весе в последней четверти беременности имеет очень большое значение. Согласно данным Lunbcheco, в норме плод в сроке 24–36 недель гестации в среднем набирает 15 г/кг в день.

III период - нормализации - длится до конца первого года жизни или дольше.

Задача этого периода - обеспечить поступление достаточного количества калорий и всех необходимых питательных веществ для такого интенсивного развития недоношенного или маловесного ребенка, чтобы в 1 год его физическое, неврологическое и физиологическое развитие было на уровне 1 года жизни (с откорректированным сроком гестации).

Продолжительность каждого периода рассчитывается в зависимости от веса ребенка при рождении, а также патологии, которую обнаруживают при рождении и в последующие дни.

Методы кормления недоношенных детей

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

Минимальное энтеральное питание (трофическое питание) Регуляция согласованной секреторной и моторной деятельности ЖКТ представляет собой сложнейший процесс и осуществляется благодаря нервной и эндокринной системам пищеварительного тракта. Бездействие этой системы регуляции быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого еще в 1960 году была предложена концепция «трофического питания» (ТП), под которым понимают небольшие объемы пищи (от 1 до 20 мл/кг/сутки), вводимые находящемуся в тяжелом состоянии недоношенному младенцу, не имеющему противопоказаний для энтерального питания, в первые сутки жизни. Поскольку объем ТП невелик, то основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет парентерального питания (ПП).

ТП позволяет:

• добиться улучшения переносимости кормлений;
• стимулировать перистальтику кишечника;
• повысить объем потребления питательных веществ.

ТП в небольших объемах способствует снижению риска некротического энтероколита (НЭК) у детей с экстремально низкой массой тела благодаря улучшению трофики и перистальтики кишки.

Парентеральное питание недоношенных детей В настоящее время ПП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей. Только благодаря ему удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.). Поскольку этот вид нутритивной поддержки довольно сложен и специфичен, он не рассматривается в данной статье.

Кормление через зонд Если новорожденный слишком мал или слишком слаб для того, чтобы сосать грудь или пить из чашки, единственным выходом является кормление через желудочный зонд.

Желудочный зонд следует вводить нежно и проверять его размещение в желудке введением нескольких мл воздуха через него с одновременной аускультацией желудка при помощи фонендоскопа.

Зонд может оставаться в желудке на протяжении 1–2–3 дней, кормление должно происходить через каждые два часа и продолжаться 15–20 минут.

Кормление из чашечки Кормление из чашечки позволяет ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Этот метод кормления имеет ряд преимуществ перед кормлением из бутылки:

• кормление из чашки не мешает грудному вскармливанию;
• язычок новорожденного, пьющего из чашки, делает такие же движения, как и при сосании;
• новорожденный может сам контролировать, сколько он хочет выпить;
• чашку легко мыть.

Практические аспекты кормления из чашки:

• Налейте необходимый объем грудного молока в небольшую чашечку.
• Положите к себе на колени ребенка и держите его в полувертикальном положении.
• Поднесите чашку ко рту ребенка и наклоните так, чтобы содержимое коснулось губ. В этот момент ребенок оживится, откроет глаза и рот, будет гримасничать, пытаться всосать молоко, лакать его языком. Немного молока может пролиться, подложите что-нибудь под подбородок ребенку, чтобы сохранить его одежду сухой.
• Не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ.

Обязательно объясните матери, что когда ребенок будет сыт, он закроет глаза и рот и перестанет проявлять интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося объема, не нужно переживать, возможно, он съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

Грудное вскармливание

Признаки готовности ребенка к грудному вскармливанию:

• ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание;
• ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием);
• ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко.

Дети в сроке гестации 34–35 недель и более могут сосать грудь. Сразу же после рождения, в течение 1–2 часов, если состояние ребенка позволяет, он должен быть приложен к груди матери.

Сначала он может искать грудь, облизывать сосок и немного сосать. Во время сосания груди недоношенный ребенок может часто делать паузы, отдыхать. Например, он может сделать 5–6 сосательных движений и затем отдыхать 3–4 минуты. Очень важно не отрывать его от груди слишком рано. Пусть ребенок находится у груди матери подольше, это даст ему возможность продолжить сосание груди, когда он будет снова готов. Также для преждевременно рожденных детей характерны большие перерывы между кормлениями.

Недоношенный ребенок может сосать грудь при необходимости около часа. После этого его можно докормить сцеженным молоком из чашечки, чтобы убедиться в том, что он получил весь необходимый объем молока.

Прикладывание к груди должно осуществляться по требованию ребенка, но чаще по требованию мамы. Маловесные и недоношенные дети много спят и просыпаются, чтобы поесть, относительно редко. Поэтому будить ребенка на кормление необходимо не реже чем каждые 2 часа. Соску, пустышку малышу давать не нужно, чтобы он не отдал им предпочтение. Успокаиваться и спать малыш должен с грудью.

Очень важно, чтобы ребенок сосал грудь в правильном положении. От этого будет зависеть дальнейшая судьба кормления грудью. Самая благоприятная позиция при грудном вскармливании маловесного ребенка - вертикальная. Маловесные и, особенно, больные дети часто засыпают у груди.

В этой позиции нужно обратить внимание на то, что при кормлении не следует надавливать на заднюю часть головы ребенка. В противном случае ребенок откинет голову назад и будет плохо открывать рот.

Также удобны для кормления маловесного ребенка позиции «перекрестная колыбелька» и «из подмышки» (рис. 1, 2).

Необходимо наладить сцеживания и докорм малыша сцеженным молоком. Поскольку ребенок, вероятнее всего, будет сосать неэффективно, то он нуждается в докармливании сцеженным молоком.

Поэтому маму необходимо обучить сцеживанию. Докармливать ребенка нужно после того, как он пососал грудь.

Итак, новорожденные с низким весом нуждаются в 130–150 ккал/день, если они находятся в нейтральном тепловом окружении. Также известно, что у новорожденных с низкой массой тела (МТ) размер желудка тоже маленький.

Размер желудка новорожденного приблизительно составляет 20 мл/кг веса (табл. 3, 4).

Таблица 3

Таблица 4. Количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низкой МТ при рождении (мл/кг/день)

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, а также обладает защитным антиинфекционным эффектом, что очень важно для таких детей, поскольку риск заражения различными инфекциями у них повышен.

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов Еще в 80-е годы ХХ столетия в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), в его составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в нем также более высокое, а также выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в таком молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, а также гормоны, способствующие созреванию кишечника.

Дети, рожденные с низким весом, как и недоношенные дети, нуждаются в большем количестве питательных веществ на кг массы тела в день, чем доношенные дети. Поэтому используют особый метод кормления: в сцеженное грудное молоко добавляют заднее молоко, отличающееся большей жирностью.

Кормящим женщинам следует придерживаться нижеперечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди. В одну бутылку матери необходимо собрать молоко первых двух минут сцеживания. Оставшееся в груди молоко ей нужно сцедить во вторую бутылку. Это и есть «позднее» молоко с высоким содержанием жира. Его следует давать ребенку сразу после прикладывания к груди в качестве докорма. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит.

Использование смесей для вскармливания недоношенных детей должно быть строго ограниченным, потому что в таком случае увеличивается риск развития НЭК, сепсиса, удлиняется госпитализация и увеличивается риск возникновения смерти ребенка. К тому же специальные смеси для недоношенных детей имеют высокую стоимость.

Только лишь в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Состав таких смесей максимально соответствует потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.

Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания

• Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).
• Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, валинолейцинурия).
• Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).
• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таким образом, начало, объем и способ вскармливания преждевременно рожденных детей должны быть строго индивидуальными, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием и соответственно меняться по мере его улучшения.

По матеріалам журналу «З турботою про Дитину»,
партнерского видання www.likar.info