Основные причины

Самой частой причиной самопроизвольного аборта в I триместре беременности является нарушение синхронного развития эмбриона (плода) и плаценты.

На ранних стадиях беременности (оплодотворение, предымплантационный период, плацентация, эмбриогенез) отсутствуют какие-либо защитные механизмы со стороны плодного яйца. Определяющей является генетическая программа стволовой клетки, направленная только на дальнейшее развитие независимо от места имплантации. Беременность может развиваться не только в матке, но и в маточной трубе, яичнике, отдельном роге матки, в брюшной полости.

На этапе раннего гисто- и органогенеза включаются гены-регуляторы пространственного морфогенеза, под влиянием которых происходит дифференцировка, специализация и миграция клеток зародыша и экстраэмбриональных структур. Основной причиной нарушения развития беременности в ранние сроки являются генетические и хромосомные аберрации.

Чем меньше срок беременности, при котором произошел самопроизвольный аборт, тем чаще у абортусов обнаруживают генетические нарушения. Доказано, что более 95% зародышей, элиминированных в I триместре, имеют признаки патологии развития. Только 2-3% эмбрионов с хромосомными нарушениями доживают до перинатального периода и не более 1,5% рождаются живыми с этими нарушениями. Чуть в более поздние сроки (3-6 нед) беременности причины ее прерывания становятся более разнообразными. Прежде всего это нарушения синхронности эмбриогенеза и плацентации, обусловленные недостаточностью кровоснабжения плодного яйца. Начало эмбриогенеза совпадает с началом первой волны инвазии цитотрофобласта в сосуды деци-дуальной оболочки. Одновременно происходит трансформация стромальных клеток в децидуальные. Стимулятором всех этих процессов является зародыш (далее эмбрион). Нарушение в развитии ворсинчатого хориона (третичных ворсин) обусловлено чаще всего патологией эмбриона.

Гормональные нарушения. Основными причинами снижения кровоснабжения плодного яйца могут быть гормональные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы цикла (снижение продукции прогестерона, ХГ, ПЛ).

Недостаточная децидуальная трансформация эндометрия. Начинается после имплантации бластоцисты и концентрическими кругами расходится по всему эндометрию. С первых часов образования хориона он продуцирует ХГ, стимулирующий в синцитиотрофобласте синтез прогестерона и эстрогенов.

До 6-недельного срока гормональная поддержка беременности обеспечивается функцией яичников. С 6-8 нед беременности синтез всех гормонов переходит от яичников к плаценте.

Недостаточность кровоснабжения плодного яйца (первичная плацентарная недостаточность). Причины первичной плацентарной недостаточности разнообразны, клиника - типична: угроза или прерывание беременности.

При гистологическом исследовании выявляют нарушение развития ворсин хориона, гипоплазию плаценты, поверхностную имплантацию плодного яйца, отсутствие должных гестацион-ных преобразований в сосудах децидуальной оболочки, т. е. признаки недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

Гистологические признаки этого процесса диагностируются с 3 нед до конца I триместра беременности, т. е. весь период эмбриогенеза и плацентации.

Причинами нарушения первой волны инвазии трофобласта являются:

воспалительные изменения в матке (хронический базальный эндометрит);

недостаточная стимуляция со стороны эмбриона (плода) в результате генетических и хромосомных повреждений;

воздействие повреждающих факторов (острые инфекции у матери, стресс, тяжелые физические нагрузки, алкоголь, курение, токсикомания);

патология миометрия (поздний возраст женщины, миома матки, аденомиоз). У нерожавших женщин в 35 лет и позже происходят процессы «старения», миоцитов, которые становятся более ригидными, плохо растягиваются и сокращаются;

тяжелые соматические и нейроэндокринные заболевания, иммунная патология (пороки сердца, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность, ХГН, нейроэндокриннообменный синдром, АФС и др.).

Гиперандрогения. Причиной самопроизвольного аборта все чаще становится гиперандрогения.

Выявить эту патологию можно на основании анамнеза, объективного осмотра, выявления повышенного уровня 17-КС, ДГЭА (дегидроэпиан-дростерона) и тестостерона. Различают гиперандрогению надпочечникового, яичникового и смешанного генеза.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

позднее наступление менархе;

нарушение менструального цикла по типу олиго-, гипо-, аменореи;

бесплодие;

самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности.

При осмотре пациентки следует учесть наличие:

признаков гирсутизма и вирилизации;

особенностей морфометрии, акне, striae atrophiсае, гиперпигментацию кожи;

поликистоза яичников;

функциональной ИЦН (постепенное укорочение длины шейки матки, раскрытие внутреннего зева).

При обследовании имеет место повышение уровня 17-КС, ДГЭА, что характерно для гиперандрогении надпочечникового и смешанного типа и повышение содержания тестостерона (яичниковая форма гиперандрогении).

При смешанной форме гиперандрогении ее клинические симптомы могут быть слабо выражены, а повышение уровня 17-КС, ДГЭА и тестостерона различным: на верхней границе нормы, несколько или значительно выше нормальных значений.

Следует оценивать содержание плацентарных маркеров (ХГ, Э3, АФП, РАРР-А). Принимая во внимание риск передачи гена гиперандрогении плоду, целесообразно провести биопсию хориона (9-10 нед), амниоцентез (16 нед). При выявлении у плода женского пола гена гиперандрогении лечение дексаметазоном проводят до конца беременности во избежание вирилизации новорожденной. Для плода мужского пола гиперандрогения может не нарушать его развития, поэтому лечение проводят только до 16 нед гестации.

Во IIтриместре беременности (13-20 нед) продолжает увеличиваться масса плаценты за счет роста новых ворсин. Еженедельно масса плаценты возрастает на 10 г. Начинают образовываться дольки - котиледоны. В 16 нед гестации масса плаценты и плода выравниваются, далее масса плода начинает обгонять массу плаценты.
С ростом плода требуется большее количество крови в межворсинчатом пространстве, поэтому в плаценте увеличивается количество капилляров, а в каждой ворсине капилляр приближается от центра к периферии для лучшего обмена с кровью матери. Капилляры ворсин пульсируют ритмично, ворсины то удлиняются, то укорачиваются. Объем крови в межворсинчатом пространстве составляет 300-350 мл. Но с ростом плода крови плаценте нужно еще больше и тогда возникает феномен гестационной перестройки маточно-плацентарных сосудов, обеспечивающий 12-кратное увеличение объема МПК.
Сущность гестационной перестройки спиральных артерий субплацентарной зоны матки под воздействием клеток трофобласта заключается в исчезновении мышечных клеток из сосудистых стенок. Из узких извитых сосудов они превращаются в широкие сосуды с податливой стенкой.
Напомним, что в результате первой волны инвазии трофобласта (первые 12 нед беременности) децидуальные сегменты спиральных артерий замещаются прорастающим в них трофобластом и формирующимся фибриноидом. К концу Iтриместра беременности клетки трофобласта, занимающие просвет спиральных артерий, покидают его, что сопровождается значительным притоком крови к межворсинчатому пространству.
При второй волне инвазии трофобласта (14- 20 нед) последний внедряется в стенки артериальных сосудов, расположенных в миометральном сегменте. Процесс гестационной перестройки сосудистой системы матки сопровождается интенсивной продукцией простагландинов класса Е2, снижением общего сосудистого сопротивления и соответственно снижением системного артериального давления у матери (в среднем на 10-12 мм рт. ст.).
Трансформированные спиральные сосуды обеспечивают улучшение перфузии плаценты и, поскольку они лишены гладкомышечных клеток, то становятся неспособными реагировать на действие сосудосуживающих факторов. Весь процесс гестационной сосудистой перестройки спиральных артерий матки завершается к концу 20-й недели беременности.
С 20 нед начинается активный рост незрелых промежуточных ворсин и смена типа стромы на более плотную. Недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта нарушает процесс дальнейшего формирования ворсин плаценты. Развивается вариант хаотичных и склерозированных ворсин, ветвление мелких ворсин принимает беспорядочный характер, снижается образование новых капилляров, в ткани плаценты преобладает стромальный компонент при отсутствии сосудистого и эпителиального покрова ворсин. Все это повышает патологическую проницаемость плацентарного барьера.
Плаценту считают внезародышевым органом плода, хотя в ее состав входят кровеносные русла как плода, так и матери, тесно прилегающие одно к другому. Из всех органов плода плацента кровоснабжается наиболее интенсивно (40 % от сердечного выброса плода). К концу беременности она конкурирует с плодом за питательные вещества, потребляя большую часть глюкозы и кислорода, доставляемых в матку. Функциональная единица плаценты - котиледон. В зрелой плаценте их насчитывается около 120, они группируются в видимые невооруженным глазом дольки. Каждый котиледон представляет собой стволовую ворсину, отходящую от хориальнойпластинки и делящуюся на многочисленные ветви. Стволовые ворсины, разделяясь, образуют ворсины второго и третьего порядка, которые в свою очередь дают начало терминальным ворсинам, непосредственно участвующим в обмене веществ между матерью и плодом. Котиледоны формируются вокруг спиральных артерий, вступающих в децидуальную оболочку матки. Центр каждого котиледона содержит полость, куда поступает кровь из спиральной артерии. Вначале кровь движется вертикально к поверхности хориальной пластинки, затем распространяется в латеральном направлении, проникая между терминальными ворсинами (на этом этапе происходит обмен веществ между материнской и плодовой кровью).
При этом кровь обедняется кислородом и питательными веществами, насыщается углекислым газом и продуктами жизнедеятельности плода. Затем кровь попадает в узкие венозные каналы между котиледонами, по которым движется обратно к децидуальной оболочке, где попадает в маточные вены и возвращается в материнский кровоток. Таким образом, материнский и плодовый кровоток разделены тремя слоями ткани: клетками трофобласта, соединительной тканью ворсины и эндотелиальными клетками капилляров плода. Однако при ультрамикроскопическом исследовании терминальных ворсин, расположенных внутри котиледона, выявляются многочисленные участки, в которых клетки эндотелия и трофобласта сливаются, образуя тончайшую сосудисто-синцитиальную мембрану, через которую в основном и происходит диффузия газов и питательных веществ.
Приток материнской крови к плаценте увеличивается в течение беременности с 50 мл/мин в Iтриместре до 600 мл/мин к моменту родов.
6.3.4.1. Нарушение плацентации
Известно, что нарушение первой волны инвазии трофобласта в стенку децидуальных артерий приводит к первичной плацентарной недостаточности, снижению кровоснабжения плаценты и плода. Это чаще всего приводит к самопроизвольному выкидышу в Iтриместре.
Нарушение второй волны инвазии трофобласта в стенки миометральных спиральных артерий также сопровождается снижением перфузии плаценты.
Допплерометрическое исследование МПК позволяет определить снижение артериального притока крови и в ряде случаев затруднение венозного оттока в 21-24 нед беременности, что является прямым следствием недостаточности второй волны инвазии трофобласта. Именно эти пациентки должны быть отнесены в группу риска по развитию плацентарной недостаточности, ЗВУР плода и позднему гестозу.
Причинами нарушения инвазии трофобласта во IIтриместре беременности могут быть заболевания матери (артериальная гипертензия, болезни соединительной ткани, сахарный диабет, АФС, инфекции (гестационный или хронический пиелонефрит), нейроэндокринно-обменные нарушения (гипоталамический синдром, ожирение).
Все эти заболевания приводят к формированию небольшой плаценты или тонкой распластанной плаценты. В таких клинических наблюдениях нередко выявляются кровоизлияния (инфаркты), базальные гематомы или участки ишемического некроза котиледона (следствие тромбоза сосуда).
Клинические признаки нарушения плацентации следующие:
плацентарная недостаточность;
поздний выкидыш;
гестоз;
ЗВУР плода.
Строение плаценты в эти сроки характеризуется усложнением ворсинчатого дерева, дифференцировкой ворсин на три типа:
опорные ворсины;
промежуточные незрелые ворсины;
промежуточные зрелые ворсины.
В начале IIтриместра беременности доминируют промежуточные незрелые ворсины. Промежуточные дифференцированные только появляются и составляют не более 10-15 % от массы ворсин. К 24-27 нед беременности преобладают промежуточные зрелые (дифференцированные) ворсины и 5-10 % терминальных (окончательных) ворсин. Возрастает диффузная способность плаценты, что также способствует росту плода. Плацента обеспечивает трансплацентарный переход от матери к плоду иммуноглобулинов класса G, которые защищают плод от воздействия инфекционного агента. Когда у матери количество IgGснижено (хроническая инфекция, наличие длительно текущего заболевания, стресс), риск инфицирования плода возрастает, в связи с чем необходимо внутривенное введение беременной женщине иммуноглобулина. При острой инфекции, с которой мать столкнулась впервые, секретируются IgM.
Вторая волна инвазии цитотрофобласта, пик которой приходится на 22-24 нед гестационного возраста, совпадает с необходимостью усиления кровоснабжения мозга плода, так как в это время завершается структурное построение высших отделов ЦНС.
Плацента во время беременности продуцирует гормоны, сходные по структуре и действию со следующими гормонами и биологически активными веществами:
гипоталамическими гормонами:
- гонадотропин-рилизинг гормон,
- кортикотропин-рилизинг гормон,
- тиреотропин-рилизинг гормон,
- сомастатин;
гипофизарно-подобными гормонами:
- ХГ,
- ПЛ,
- хорионический кортикотропин,
- адренокортикотропный гормон;
факторами роста:
- ИПФР (инсулиноподобный фактор роста),
- ЭФР (эпидермальный фактор роста),
- ФРФ (фактор роста фибробластов),
- ТФР (трансформирующий фактор роста),
- ингибин,
- активин;
цитокинами:
- ИЛ-1,
- ИЛ-6,
- колониестимулирующий фактор;
белковыми гормонами, продуцируемыми в организме матери:
- пролактин,
- релаксин,
- протеинсвязывающий инсулиноподобный фактор роста,
- ИЛ,
- колониестимулирующий фактор,
- прогестерон-ассоциированный эндометриальный протеин;
белками, специфичными для беременности:
- ?1гликопротеид,
- РАРР-А.
Гормоны, выделяемые плацентой, необходимы для роста плода. Они оказывают влияние на интенсивность обмена веществ, рост тканей, созревание отдельных органов. Инсулиноподобные факторы роста координируют последовательное ускорение роста плода в IIIтриместре беременности. Если плод в 28 нед гестации имеет массу тела 1100 г, то далее происходит линейное увеличение массы тела каждые 6 нед. Так, в 34 нед его масса составляет 2200 г, в 40 нед - 3300 г.
Гиперинсулинемия у плода, которая возникает в связи с сахарным диабетом у матери, ведет к макросомии, за счет избыточного отложения жира. При ЗВУР уровень инсулина у плода низкий, что замедляет еще больше его рост.
Дефицит тиреоидных гормонов задерживает созревание скелета и головного мозга, нарушает образование сурфактанта в легких плода.
Кортизол необходим для увеличения эластичности легких и высвобождения сурфактанта, обеспечивающих возможность самостоятельного дыхания при рождении.
В печени плода кортизол стимулирует образование (J-адренорецепторов и отложение гликогена, который необходим плоду для высвобождения глюкозы и обеспечения энергией в процессе родов и в первые часы после рождения.
В кишечнике кортизол стимулирует пролиферацию ворсин, синтез пищеварительных ферментов, которые необходимы для новорожденного при переходе на энтеральное питание.

Содержание:

Трофобластическая болезнь - редкая патология развития зародыша, вызывающая пролиферативные образования в трофобласте. Она проявляется аномальным развитием наружного слоя эмбриона.

Трофобласт - материал, из которого формируются внешние стенки оболочки зародыша.

Трофобластическая болезнь может приводить к таким болезням:

• Доброкачественные образования: полный и частичный пузырный занос.
• Образования переходящие: инвазивный пузырный занос.
• Злокачественные образования: хорионкарцинома, трофобластическая эпителиома, опухоль плацентарного ложа.

Раковые опухоли различают по наличию метастазов: метастазирующие, неметастазирующие.

Выделяют 4 стадии трофобластической болезни:

1. Размещение опухоли в матке, не выходя за ее пределы.
2. Опухоль поражает широкую связку матки, распространяется во влагалище, но не выходит за пределы гениталий.
3. Опухоль осложняется метастазированием в легкие.
4. Повреждается печень, селезенка, почки, желудочно-кишечный тракт, головной мозг.

Выявить аномалию можно с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Информативным методом диагностики является тест на ХГЧ в крови пациентки. В зависимости от качества и стадий развития, трофобластическая болезнь лечится путем выскабливания, вакуумной аспирации, химиотерапии, гистеротомии, полного удаления матки.

Причины

Вероятность развития неоплазии увеличивается с возрастом беременной женщины. Количество пациенток с трофобластической болезнью после 40 лет в 5 раз выше, чем пациенток до 35 лет. Но и у молодых женщин 25 лет встречается заболевание.

Предпосылки к появлению патологических образований трофобласта:

• Влияние особых свойств яйцеклетки.
• Перенесенные вирусные инфекции.
• Слабый иммунитет.
• Дефицит белка в организме.
• Гиперактивность гиалуронидазов.
• Хромосомные аномалии.
• Искусственное и самопроизвольное прерывание беременности.

Шансы развития злокачественной формы новообразования увеличиваются у женщин, которые перенесли доброкачественную форму неоплазии трофобласта. Причины трофобластической болезни медициной до конца не выяснены, что не мешает справляться с заболеванием.

Признаки

Наиболее ярким симптомом появления новообразований в трофобласте является несоответствующий сроку беременности объем матки женщины. Матка может быть слишком мала или увеличена. Однако в 20% случаев ее размеры соответствуют гинекологическим нормам.

Еще один грозный симптом - наличие в яичниках лютеиновых кист – двусторонних капсул, способных к быстрому разрастанию. Лютеиновые кисты могут заполнить всю область малого таза, вызывая сильные боли внизу живота и в пояснице. Даже после удаления неоплазии и лютеиновых новообразований кисты могут развиться снова в течение первых 3 месяцев.

Доброкачественные опухоли

Пузырный занос - аномалия хориона. В норме он должен иметь ворсинчатое покрытие. Фото трофобластической болезни демонстрирует, что патология вызывает раздутие ворсинок хориона:

При пузырном заносе патология приобретает вид наполненных жидкостью пузырьков, которые замещают трофобласт. В зависимости от площади замещения, различают полную и частичную формы пузырного заноса.

Прогнозы сохранения беременности почти всегда отрицательные. Полный пузырный занос в 1 триместре приводит к гибели зародыша. Частичная форма позволяет выносить плод до 2 триместра, однако повышается вероятность преждевременных родов, в результате которых плод также погибает.

Опасность заболевания заключается в способности пузырчатых ворсинок даже при удалении патологического образования попадать в легкие женщины, вызывая острую легочную недостаточность и даже смерть.

Остатки ворсинок могут малигнизировать. Риск озлокачествления увеличивается с возрастом беременной женщины, повышением уровня ХГЧ в крови, наличием несоответствующей сроку беременности матки.

Симптоматика

Основной признак заноса - непостоянные кровянистые выделения при задержке менструального цикла (при беременности). С опаской следует относиться и к привычным для беременных симптомам: токсикозу, слабости, рвоте. Наличие лютеиновых кист в яичниках, которые можно увидеть лишь при КТ и УЗИ, также говорят о патологиях трофобласта.

Диагностика и лечение

Диагностика доброкачественной неоплазии проводится при помощи ультразвуковой томографии. В постановке диагноза помогает и несоответствующий сроку беременности уровень хорионического гонадотропина. Гинекологом может быть отмечено несоответствие размеров матки срокам развития зародыша.

Пузырный занос подлежит удалению. Осуществляется это при помощи вакуумной аспирации и выскабливания, как при аборте на ранних сроках. После этого следует убедиться в полном извлечении всех фрагментов во избежание остатка раздутых ворсинок хориона внутри.

Далее проверяется уровень ХГЧ в крови пациентки раз в неделю в течение 2 месяцев. Раз в две недели делают УЗИ органов малого таза. При продолжении кровотечений из половых путей, повышении уровня ХГЧ и других признаков неоплази, прибегают к проведению химиотерапии.

При инвазивном пузырном заносе (3% случаев доброкачественных неоплазий) проводится операция по его удалению с последующим назначение курса химиотерапии.

Злокачественные опухоли

Хорионкарцинома - развивающаяся из эпителия внешней оболочки зародыша опухоль, содержащая элементы синцитио- и цитотрофобласта. Появляется после перенесенного пузырного заноса (50%), искусственного прерывания беременности (25%), внематочной беременности (5%).

Хорионкарцинома может развиться даже при отсутствии беременности. Трофобластическая болезнь тогда возникает из зародышевых клеток женских яичников. Дислокация неоплазии – средостение, легкие, головной мозг и другие функциональные органы.

В отличие от пузырного заноса, хорионкарцинома не имеет ворсинчатых структур. Хорионкарцинома - плеоморфное цитотрофобластическое образование, окруженное ободком обособленных клеток цитоплазмы со значительными геморрагическими участками.

Симптоматика

Признаки хорионкарциномы:

• Кровянистые выделения из влагалища после перенесенной операции на органах малого таза, аборта, родов, пузырного заноса. Сначала кровотечение незначительное, но со временем усиливается, что обуславливается поражением кровеносных сосудов слизистой матки и возможным метастазировании во влагалище.
• Внутрибрюшное кровотечение, развивающееся в результате расположения хорионкарциномы в полости маточной трубы. Кровотечение вызвано деформацией и разрушением серозного покрова трубы. Его возникновение может быть спровоцировано метастазами в органах брюшины: печени, почках.
• Интоксикация и развивающаяся анемия в результате значительной потери крови, нарушение ее свертываемости. Может отмечаться лихорадка, вызванная некрозом узлов хорионкарциномы и их инфицированием.
• Различные симптомы в зависимости от дислокации метастазов. Кашель, мокрота, боли в грудной клетке, гипертензия при распространении метастазов в легкие. Рвота, головные боли, паралич, симптомы неврологического характера при метастазировании в головной мозг. Боли в животе, брюшное кровотечение, тошнота при поражении органов ЖКТ, моча с кровью (гематурия) при поражении почек.

Диагностика и лечение

При тревожных симптомах следует обратиться в медицинское учреждение. После собранного анамнеза врач назначит:

• гистологическое исследование соскоба матки;
• проверку уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови.

При подозрении на метастазирование в отдельные органы показано рентгенологическое исследование. Гинеколог может выявить цианоз слизистой матки и шейки матки на простом осмотре, а замеченные во влагалище красные бугорки и сероватые узелки будут свидетельствовать о поражениях влагалища некрозом.

Наиболее чувствительный метод диагностики - ультразвуковая томография.

Основным инструментом борьбы со злокачественным образованием является химиотерапия. Характер химиотерапии и объемы ее воздействия определяются в соответствии со стадией и прогностическими факторами.

Химиотерапия дала возможность сократить количество операций по удалению хорионкарциномы. Оперативное вмешательство хирурги практикуют лишь тогда, когда диагностируется маточное или внутрибрюшное кровотечение (то есть экстренный случай), и когда неоплазия показывает высокую стойкость к химиотерапии.

Оперативное вмешательство целесообразно проводить лишь пациенткам после 40 лет, уже выполнившим детородную функцию. Тогда при наличии лютеиновых кист проводится полное удаление матки и придатков. Перед экстирпацией назначают несколько курсов химиотерапии для подавления роста опухолевых клеток.

компонентами между интегриновыми молекулами в ходе прикрепления трофобласта к эпителию матки.

4.2.5. Фаза инвазии

В третью фазу трофобласт раздвигает эпителиальные клетки и контактирует с базальной мембраной. К этому времени формируются ферментные системы трофобласта и начинается инвазия, в ходе которой происходит взаимодействие с элементами межклеточного матрикса и изменение интегринового рисунка на поверхности СТБ. Так, при достижении базальной мембраны эпителия матки трофобласт экспрессирует интегрины α6β4, которые закрепляют его у ламинина базальной мембраны и индуцируют секрецию разрушающих ее ферментов. После этого достигается контакт со стромой эндометрия; при этом экспрессируются другие интегрины, которые закрепляют трофобласт уже в строме эндометрия у белков остеопонтина, тромбоспондина и прочих, индуцируют секрецию других ферментов, разрушающих соединительнотканную строму и таким образом обеспечивающих дальнейшее проникновение в эндометрий.

Рис. 4.5. Схема имплантации (по K. L. Moor, 1998):

Фаза адгезии: А - 6-е сутки эмбриогенеза; Б - 7-е сутки эмбриогенеза. Фаза инвазии: В - 8-е сутки эмбриогенеза; Г - 9-е сутки эмбриогенеза

Наряду с молекулярными механизмами, способствующими адгезии, имеются сведения о некоторых естественных антиадгезионных механизмах. Так, при прикреплении к эпителиальной поверхности эмбрион сталкивается с гликокаликсом. Компонентом этого слоя является MUC-1 - мембранассоциированный муцин. Он присутствует на МВ и ресничках поверхностного эпителия эндометрия. Максимальная концентрация его наблюдается с 21 по 27 день цикла.

Функция секреторной формы MUC-1 в составе секрета может играть роль барьера, например, для микроорганизмов, может быть компонентом жидкого окружения имплантирующегося эмбриона. В высокой концентрации MUC-1 ингибирует клеточную адгезию, а значит, взаимодействие эмбриона с адгезионными молекулами, присутствующими на материнском апикальном эпителии при имплантации.

MUC-1 может регулировать начало «окна имплантации», быть ответственным за последующее снижении чувствительности матки. Правда, у человека в течение 1-й недели после овуляции концентрация MUC-1 высока. Видимо, небольшая область низкой экспрессии может определять место имплантации. Возможно, MUC-1 несет гликаны, узнаваемые эмбрионом и авидность трофобласт-эпителиальных взаимоотношений может быть уменьшена его присутствием, обеспечивая прилипание после миграции эмбриона вдоль эпителиального пласта.

Итак, в процессе имплантации СТБ выделяет протеолитические ферменты, которые разрушают эпителий, затем соединительную ткань (рис. 4.5В, Г) и стенки сосудов слизистой оболочки матки, что обеспечивает внедрение концептуса в глубину соединительнотканного слоя и питание за счет разрушенных децидуальных клеток. Трофобласт образует выросты -

первичные ворсинки, которые увеличивают площадь контакта трофобласта со слизистой матки, а впоследствии формируют лакуны, заполненные материнской кровью. Если до 7-х суток концептус питался за счет собственных продуктов и пропотевания через оболочку оплодотворения секрета маточных труб (аутотрофное питание), то с 7-х суток и до конца 2-й недели развития трофобласт будет доставлять клеткам эмбриобласта питательные вещества из разрушенных материнских тканей (гистиотрофный тип питания).

Прилежащая плацента . Имплантация бластоцисты в нижние сегменты матки у внутреннего устья приводит к образованию прилежащей плаценты, которая частично или полностью закрывает устье. Формирование такой плаценты обычно сопровождается кровотечениями из-за отслойки до или во время родов.

Внематочная имплантация . 95–97 % внематочных беременностей обнаруживаются в маточной трубе (в ампуле или перешейке) и встречаются с частотой 1:80 - 1:250 беременностей в зависимости от социоэкономического уровня населения. Наиболее часто эктопическая беременность встречается у женщин старше 35 лет и у тех, кто страдает хроническими воспалительными заболевания органов половой сферы, однако любая женщина не застрахована от такой патологии (рис. 4.6).

У женщин с трубной беременностью, как при обычной беременности, отсутствует менструальное кровотечение. Вместе с тем у нее может отмечаться боль в животе из-за растяжения трубы с иррадиацией в область таза, кровотечение. При эктопической беременности регистрируется более низкий уровень ХГТ, и если тест проведен рано, то он может быть ложно отрицательным. Интравагинальное УЗИ помогает в ранней диагностике эктопической беременности.

Рис. 4.6. Места возможной имплантации при внематочной беременности

(по K. L. Moor, 1998):

А. А–F - имплантация в разных участках маточной трубы; G - имплантация

в брыжейку кишки; Н - имплантация в яичнике; Х - область нормальной имплантации. Б. Имплантация в прямокишечно-маточном углублении

Существует несколько причин трубной беременности. Все они взаимосвязаны с факторами, которые нарушают или препятствуют транспорту зиготы, например, сужение или блокада трубы из-за воспалительных заболеваний в области таза. Трубная

беременность завершается разрывом маточной трубы и кровотечением в область таза в течение первых 8 недель беременности, что приводит к смерти эмбриона и опасно для жизни матери. Пораженная труба и эмбрион удаляются оперативно.

Когда бластоциста имплантируется в перешейке маточной трубы, то труба разрывается раньше, т. к. эта наиболее узкая часть плохо растяжима. Аборт в этом участке приводит к более массивному кровотечению из-за богатых анастомозов между сосудами яичника и матки в этой области. Когда бластоциста имплантируется в интрамуральную часть яйцевода, то возможно более длительное развитие. Однако, когда прерывается такая беременность, кровотечение может быть профузным.

Бластоциста, имплантированная в ампулу или фимбрии маточной трубы, обычно выталкивается в маточную полость, где она имплантируется в ректоуретральном кармане. Абдоминальная беременность является серьезным состоянием, т. к. плацента прилежит к органам брюшной полости и легко может вызвать интраперитонеальное кровотечение. Ведущей причиной материнской смертности при эктопической беременности является кровотечение, и эктопическая перитонеальная беременность повышает уровень смертности в 90 раз по сравнению с внутриматочной беременностью и в 7 раз по сравнению с трубной. В очень редких случаях эмбрион погибает самопроизвольно, не будучи обнаруженным; в таких случаях он кальцинируется, формируя «каменный плод» или литопедион.

Цервикальная беременность редка, некоторые из таких беременностей не обнаруживаются, т. к. происходят самопроизвольные выкидыши в ранние сроки. В других случаях имплантация приводит к глубокому проникновению (до мышечной части), кровотечению с последующим хирургическим вмешательством - гистерэктомией (удалением матки).

Имплантация концептуса в яичник, другие органы брюшной полости или брыжейку и кровотечение из участков патологической имплантации вызывает очень сильную боль. Большинство этих случаев диагностируется во время УЗИ.

Одновременно внутри- и внематочная беременность встречаются с частотой 1:7000 беременностей. В этом случае внематочная беременность маскируется маточной, заканчивается разрывом и удаляется хирургическим путем без затрагивания маточной.

В течение 7–8-х суток после оплодотворения концептус целиком погружается в слизистую оболочку матки. После полного погружения дефект в эндометрии вначале заполняется свернувшейся кровью, затем зарастает соединительной тканью и к 12–13-му дню покрывается эпителием. Концептус оказывается полностью погруженным в эндометрий. В месте погружения усиливается децидуальная реакция: кроме накопления гликогена и липидов, соединительнотканные децидуальные клетки обеспечивают формирование иммунологически привилегированного участка для концептуса.

Иммунные реакции в месте имплантации. Концептус несет и материнскую, и

отцовскую генетическую информацию. На первых неделях беременности в децидуальной оболочке обнаруживаются иммунокомпетентные клетки, среди них 80 % натуральных киллеров NK, 10 % Т-лимфоцитов и 10 % макрофагов. Что же защищает концептус от иммунных сил материнского организма? СТБ, хотя контактирует непосредственно с материнской кровью, имеет мало антигенов гистосовместимости (МНС), и, значит, не вызывает ответной реакции. Но ввЦТБ имеет на своей поверхности МНС-I. Эти антигены

и активируют Т-лимфоциты и NK, что представляет собой потенциальную активацию иммунной атаки. Защита концептуса обеспечивается следующими механизмами:

− уникальной неполиморфной природой антигенов МНС-I, экспрессируемых на ЦТБ, что делает эти антигены слабо узнаваемыми для NK, снижая таким образом их киллерную функцию;

− трофобласт экспрессирует на клеточной поверхности комплемент-регулирующие белки, обеспечивающие защиту от комплемент-ассоциированной атаки, а кроме того, обладает литической активностьюв отношении натуральных киллеров и Т-хелперов;

− децидуальные клетки продуцируют иммунносупрессорные молекулы, такие как простагландины Е 2 , которые предотвращают активацию Т-лимфоцитов и NK в пределах децидуальной оболочки. Предполагается, что, по крайней мере, часть децидуальных клеток имеют моноцитарное происхождение;

− супрессорной активностью по отношению к лимфоцитам матери обладают гранулярные клетки и макрофаги децидуальной оболочки; гранулоциты, кроме того, обладают также киллерной активностью, направленной на блокаду инвазии трофобласта;

− определенную роль в иммунной защите играет фибриноид - аморфная оксифильная масса, формирующаяся на границе трофобласта и децидуальной ткани.

Децидуальные клетки и гормоны . Выявлено, что в конце лютеиновой фазы децидуальные клетки начинают синтез пролактина, который становится более интенсивным при имплантации. Кроме того, что пролактин децидуальных клеток участвует в регуляции объема амниотической жидкости и водно-солевом обмене плода, он принимает активное участие в имплантации и поддержании ранней беременности.

Кроме развития децидуальных клеток инвазия трофобласта трансформирует спиральные артерии в низкорезистентные сосуды, что обеспечивает непрерывный кровоток в месте имплантации. Стоит заметить, что в течение ранней беременности онтогенез протекает при низком уровне кислорода, что напоминает среду, в которой появились и развивались первые организмы.

Спонтанные аборты ранних эмбрионов. Абортом называется прерывание беременности в срок до 20 недель. Большая часть абортов, происходящая в первые 3 недели, являются спонтанными (самопроизвольными). Спорадические и повторяющиеся спонтанные аборты - две главные гинекологические проблемы. Частоту ранних абортов установить трудно, т. к. они происходят тогда, когда женщина еще не подозревает о своей беременности. Их можно спутать с запоздавшей менструацией.

Исследование большинства ранних спонтанных абортов показало, что это - аномальные концептусы. Некоторые исследования, основанные на изучении ранних эмбрионов, полученных от женщин с установленной химической беременностью, показали, что треть из них настолько аномальны, что не смогли бы продолжать развитие после 2-й недели. Установлено, что из 70–75 % имплантированных бластоцист только 58 % доживают до конца 2-й недели; 10 % концептусов из этой последней группы аномальны и самопроизвольно прервут свое развитие через неделю или чуть позже. Частота хромосомных аномалий при ранних самопроизвольных абортах составляет около 60 %. Раннее избавление от таких концептусов - это естественный скрининг, который проводит сама природа; без такого естественного отбора рождалось бы 12 % детей с ВПР вместо 2–3 %.

Вслед за имплантацией эмбриона как в хорионе, так и в эндометрии происходят быстрые и глубокие изменения. Хотя эти изменения осуществляются совместно, их значение будет легче понять, если перед рассмотрением изменений в матке и отношений между ворсинками хориона и эндометрием мы изучим ранние изменения в ворсинках хориона.

Примордиальные клеточные массы , из которых возникают хориальные ворсинки, являются вначале лишь группами пролиферирующих клеток трофэктодермы. Некоторые клетки трофэктодермального происхождения, выталкиваясь на периферию, теряют свои клеточные границы и, как говорят, составляют трофобластический синцитий, или синтрофобласт. Трофобластическая ткань быстро распространяется и образует вытянутые анастомозирующие тяжи, включающие непостоянные пространства, называемые трофобластическими лакунами.

В строении трофобласта на этих ранних стадиях мало что напоминает характерным образом разветвляющиеся ворсинки, видимые на более поздних стаднях, и эмбрионы с таким растянутым неоформленным трофобластом обычно называются предворсинчатыми.

Как только эмбрионы достигают в своем развитии конца второй недели, в трофобласте начинают формироваться ворсинки. Эти только что сформированные ворсинки вначале состоят исключительно из эпителия и не содержат соединительнотканной основы. Они называются примитивными (или первичными) ворсинкам.и. Их дифференциация протекает очень быстро, так как даже предворсинчатые клеточные массы начинают обнаруживать два типа клеток.

Наружные клетки увеличиваются , теряют межклеточные границы и объединяются в синцитий, называемый синтрофобластом (плазмодиотрофобластом), тогда как клетки, лежащие глубже и составляющие так называемый цитотрофобласт (слой Лангганса), остаются более мелкими и сохраняют отчетливые границы.

Развивающиеся ворсинки остаются без мезенхимной основы очень недолго. Пока образуются первичные ворсинки, во внутреннюю поверхность стенки бластодермического пузырька врастают сосуды и мезодерма аллантоиса. В начале третьей недели после оплодотворения мезодерма входит в первичные ворсинки, и клетки трофобласта уже не заполняют всю структуру, а создают эпителиальную оболочку над остовом из нежной соединительной ткани.

В соединительнотканной основе ворсинок вскоре возникают разветвляющиеся кровеносные сосуды. Такие ворсинки с сосудистой соединительнотканной основой называются «истинными» хориальными ворсинками. Примерно к концу третьей недели ворсинки уже готовы к выполнению функции абсорбции. Ворсинки сохраняют свой общий план строения неизменным в течение всей беременности, хотя на более поздних стадиях развития их соединительнотканная основа и кровеносные сосуды становятся лучше развитыми, а в их эпителиальных оболочках появляются признаки регрессии.

Инвазия эмбриона в эндометрий

Инвазионная активность трофобласта продолжается в течение некоторого времени после первоначального внедрения в эндометрий. При разрастании первичных ворсинок они разрушают прилегающую материнскую ткань возможно в результате действия протеолитического энзима, продуцируемого клетками, составляющими наружный слой трофобласта. Благодаря этому процессу увеличивается пространство, занимаемое растущим хориальным пузырьком, а растворенное вещество разрушающихся клеток матки возможно используется для питания эмбриона до тех пор, пока не сформируется более эффективный сосудистый механизм обмена.
Основываясь на этом предположении, растворенное вещество обычно называют эмбриотрофом.

В дальнейшем в результате инвазии в эндометрий создается такой тип сосудистого обмена, от которого эмбрион зависит в течение всей остальной внутриутробной жизни. При своем распространении в слизистой оболочке матки растущие ворсинки трофобласта вступают в контакт с небольшими кровеносными сосудами и разрушают их стенки. Хотя, по-видимому, амебоидные клетки трофобласта могут в какой-то степени закрывать вскрытые сосуды и задерживать чрезмерное излияние крови, тем не менее истечение крови из поврежденных сосудов должно продолжаться, так как трофобласт выделяет вещество, тормозящее свертывание крови.

По мере разрастания трофобласта происходит также транссудация сыворотки крови и лимфы. В результате внедрившиеся ворсинки оказываются в разрушенных участках эндометрия, пропитанных материнской кровью и лимфой. К этому времени, как указывалось выше, сами ворсинки васкуляризуются. Небольшие сосуды ворсинок находятся в непосредственной связи с основными внутризародышевыми сосудами через аллантоидные артерии и вены. Сердцу эмбриона остается лишь начать циркуляцию крови, и весь сложный механизм питания эмбриона сможет приступить к действию. Как уже указывалось при рассмотрении ранних этапов возникновения сосудистой системы, становление кровообращения у эмбрионов человека происходит к концу третьей или к началу четвертой недели после оплодотворения или примерно через две недели после имплантации.