В настоящее время параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, т.к. они могут не соответствовать гестационному возрасту (сроку беременности). Так, недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500г, а примерно 1/3 новорожденных, родившихся с массой менее 2500г, являются доношенными. Степень морфологической и функциональной зрелости новорожденного также не всегда соответствует сроку беременности. Различные отклонения в состоянии здоровья женщины, осложненное течение беременности, вредные привычки и др. могут привести к рождению ребенка, незрелого для своего гестационного возраста.

Это означает, что определяющим критерием доношенности является гестационный возраст .

• Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации до родов.

Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном обследовании беременной (срок последней менструации, по данным УЗИ, шевеление плода, высота стояния дна матки, параметрам альфа-фетопротеина (α-ФП).

Согласно гестационному возрасту новорожденные могут быть (и могут иметь перечисленные антропометрические особенности):

• доношенные – рождённые в сроке 37недель − 42 недели = 260 дней − 294 дня гестации (не зависимо от массы тела при рождении; обычно при доношенности масса тела = 2500г – 4000г, длина тела = 45см − 53см, окружность головы = 32 − 38см);

• переношенные – рождённые в сроке гестации > 42недель = 295дней и более (не зависимо от массы тела при рождении);
• недоношенные – рождённые в сроке от 22 до <37 недель гестации = со 154 дня до 259-го дня гестации включительно (масса тела = 2500г − 500 г, длина тела = 44см − 25 см).

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня). Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

• Показатели физического развития новорожденного :
  • масса тела;
  • длина тела;
  • окружность головы;
  • окружность грудной клетки;
  • пропорциональность выше приведенных показателей.

Основными показателями физического развития новорожденного являются масса и длина тела.

Масса тела при рождении может быть (по возрастанию):

• экстремально (крайне, чрезвычайно) низкой = 500 г − 999 г;
• очень низкой = 1000 г − 1499 г;
• низкой = 1500 г − 2499 г;
• достаточной = 2500 г − 4000 г (в среднем = 3500 г − у м., 3350 г − у д.);
• большой = 4000 г − 4500 г;
• чрезвычайно большой = более 4500 г.

Длина тела новорожденного в среднем варьирует от 45 до 53 см.

Окружность головы новорожденного составляет от 32 до 38 см.

Окружность грудной клетки новорожденного − 32−34 см.

Для оценки показателей физического развития доношенных, недоношенных и переношенных младенцев, используют перцентильные таблицы (таблицы Г.М. Дементьевой) или средние статистические показатели. Согласно оценочным таблицам новорожденные могут быть разделены на 4 группы физического развития:

• − новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием − масса и длина тела у них от Р10 до Р90 и с колебанием в пределах ±2σ отклонений;
• − новорожденные с низкой массой и длиной по отношению к гестационному возрасту (обусловлено нарушением внутриутробного роста плода, ЗВУР) − масса и длина тела у них ниже Р10 и с колебанием вне пределов 2σ, т. е. от −3σ до −2-го сигмального отклонения. К этой группе будут отнесены новорожденные:
  • маленькие для срока гестации − масса и длина меньше Р10 (ЗВУР по гипопластическому типу);
  • маловесные для срока гестации − масса ниже Р10 , длина больше Р10, т. е. в норме (ЗВУР по гипотрофическому типу);
  • малорослые для срока гестации − масса больше Р10, т. е. в норме, а длина ниже Р10;
• − новорожденные с недостаточным питанием (врожденная гипотрофия): масса и длина больше Р10 и с колебанием их в пределах Ме−2σ, но имеются трофические расстройства в виде недоразвития или отсутствия подкожно-жировой клетчатки, снижения эластичности и тургора тканей, сухости и шелушения кожных покровов;
• − с крупной массой , превышая долженствующую к гестационному возрасту более Р90 и с колебанием их в пределах Ме+2σ.

Причем, крупновесные новорожденные могут быть с гармоничным или дисгармоничным развитием , которое определяют с помощью коэффициента гармоничности (КГ) , (индекса Кеттле, индекса массы тела − для взрослых):

КГ=22,5−25,5 дети гармоничные − крупные ,

КГ>25,5 − дисгармоничные с преобладанием массы над длиной тела − крупновесные ,

КГ<22,5 − дисгармоничные с преобладанием длины тела по отношению к массе − крупнорослые .

• Морфо-функциональная зрелость − готовность органов и систем ребенка к внеутробному существованию.

В 1971 году Петруссом (Petruss ) , была предложена оценочная шкала степени зрелости , которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков:

• состояние кожи;
• ушная раковина;
• диаметр ареолы сосков;
• наружные половые органы;
• исчерченность стоп.

Оценочная шкала степени зрелости Петрусса

Признаки	0	1	2
Кожа	Красная, отёчная, тонкая	Красная или отёчная	Розовая
Ушная раковина	Бесформенная, мягкая	Наличие завитка и отсутствие противозавитка	Твёрдая, оформленная
Грудная железа	Розовая точка	Ø ареолы соска <5 мм	Ø ареолы соска >5 мм
Наружные половые органы	Яички в паховых каналах	Яички на входе в мошонку	Яички в мошонке
	Малые половые губы преобладают над большими, половая щель зияет, клитор гипертрофирован	Равновеликие большие и малые половые губы	Большие половые губы прикрывают малые
Исчерченность стоп	1−2 черты в дистальном отделе	Исчерчена ½ дистального отдела	Стопа исчерчена почти полностью

Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов, полученная сумма баллов прибавляется к 30.

Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно ребенок зрелый к своему сроку гестации.

Все недоношенные дети являются незрелыми, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении, но неспособны к во внеутробной жизни.

Если оценка по шкале Петрусса меньше срока гестации данного ребенка, значит он незрелый для своего гестационного возраста. Оценивать по данной таблице можно лишь новорожденных, достигших 30 недель внутриутробного развития .

Для более детальной оценки степени зрелости , а также при рождении ребенка ранее 30 недель беременности используются таблицы Балларда (1991) и Дубовича (1970), которые учитывают не только внешние, но и функциональные признаки незрелости, а именно нейро-мышечную зрелость.

Дубовичем (Dubovich ) была предложена система оценки степени зрелости и гестационного возраста (точность − ±2 недели), состоящая из 11 морфологических и 10 функциональных признаков, оценка каждого из которых проводится соответственно по 4х- и 5и-бальной системе.

Зрелый доношенный ребенок

Зрелость доношенного новорождённого ребёнка устанавливается по комплексу внешних признаков.

Кожа малыша розового цвета, окрашена равномерно. «Пушок» (пушковые волосы, лануго) сохранён только на плечевом поясе и в верхних отделах спины. Волосы на голове имеют длину не менее 2-3 см. Хрящи ушных раковин и носа плотные. Место отхождения пуповины располагается приблизительно посередине тела или несколько ниже. Яички у мальчиков опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. Такой ребёнок громко кричит, у него отмечаются активные движения, выраженный мышечный тонус, определяются физиологические рефлексы.

Физиологическая желтуха новорождённых - появляется на 2-3 день жизни и исчезает к 5-му дню; если не исчезает, то надо исключить гемолитическую болезнь новорождённых, наследственные болезни крови, пороки развития желчевыводящих путей, сепсис и др.

Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1-2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга. В зависимости от особенностей про­текания родов форма головы может быть: долихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Глазки в первые дни почти все время закрыты. Ребенок от­крывает их при перемене положения тела. На склерах могут быть послеродовые кровоизлияния, веки отечны. Зрачки должны быть симметричны, реагировать на свет с рождения. Глазные яблоки «плавающие», в первые дни жизни в норме может отмечаться горизонтальный нистагм (мелкоамплитудные непроизволь­ные подергивания глазных яблок). Грудная клетка бочкообразной формы, реб­ра расположены горизонтально, дыхание поверхностное, с частотой 40-50 ды­ханий в минуту, при крике, кормлении, беспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, возможного отека слизистой оболочки носа. Частота сердечных сокращений 130-150 ударов в минуту, тоны сердца громкие, чистые. Живот обычно активно участвует в акте дыхания, имеет ок­руглую форму. При перекорме и заболеваниях легко возникает вздутие живота. Печень выступает из-под края реберной дуги не более, чем на 2 см. У доношен­ных девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков яички должны быть опущены в мошонку.

Оглавление темы "Плод в отдельные периоды развития.Плод как объект родов. Изменения в организме женщины во время беременности.":
1. Плод в отдельные периоды развития. Двух (II) месячный плод. Уровень развития двух (II) месячного плода.
2. Уровень развития трех - шести месячного плода. Признаки трех - шести месячного плода.
3. Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
4. Плод как объект родов. Череп плода. Швы черепа плода. Роднички черепа плода.
5. Размеры головки плода. Малый косой размер. Средний косой размер. Прямой размер. Большой косой размер. Вертикальный размер.
6. Изменения в организме женщины во время беременности. Система мать - плод.
7. Эндокринная система женщины во время беременности.
8. Нервная система женщины во время беременности. Гестационная доминанта.
9. Сердечно - сосудистая система женщины во время беременности. Физиологическая анемия беременных.
10. Дыхательная система женщины во время беременности. Дыхательный объем беременных.
11. Пищеварительная система женщины во время беременности. Печень у беременных.

Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.

В конце VII месяца (28 нед) длина плода составляет 35 см , масса тела 1000-1200 г . У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировой клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. С 28-й недели внутриутробного развития , когда масса тела плода составляет 1000 г и более, начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ч) жизни новорожденного (см. Перинатология). В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40-42 см , масса тела 1500-1700 г . К концу IX месяца эти показатели соответственно составляют 45-48 см и 2400-2500 г. В конце X месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия доношенность" и "зрелость" не являются идентичными. Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:

- масса тела составляет 2600-5000 г , длина (рост) 48-54 см ;

- грудь выпуклая , пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

- кожа бледно-розового цвета , подкожная основа развита достаточно на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;

- хрящи ушных раковин и носа упругие;

- у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими; - новорожденный производит активные движения, громко кричит

- глаза открыты , при прикладывании к груди активно сосет.

При характеристике плода как объекта родов наряду с указанными выше признаками, характерными для различных этапов внутриутробного развития, необходимо также знание анатомии и размеров головки доношенного плода.

Доношенным называют плод, родившийся через 40-42 недели (10 лунных месяцев) после зачатия или 280 дней. Для определения доношенности судебные медики измеряют длину тела. Кроме этого, полезная информация устанавливается по наличию или отсутствию ядер окостенения (ядер Бекляра) в нижних частях бедренных костей ребенка. У Ребенка, родившегося доношенным, тело достигает длины около 50 см, окружность головы 34-35 см, окружность груди 32 - 34 см. Установление доношенности указывает на время, в течение которого протекала беременность, что является важным для следствия. Физиологические колебания сроков продолжительности беременности значительны от 210 до 367 дней. В современном понимании доношенность - роды при сроке беременности от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Плод, рожденный между 28 и 37 неделями, считается недоношенным, а рожденный до 28 недель - выкидышем. Переношенной считается

беременность более 42 недель.

Доношенность и зрелость - понятия не идентичные. Доношенность определяет время пребывания плода в утробе матери, а зрелость характеризует степень развития плода.

Под зрелостью понимают степень физического развития плода, обеспечивающую возможность его существования вне материнского организма (внеутробная жизнь). Зрелость устанавливается по состоянию частей тела плода (массе и длине тела, размерам головки, развитию наружных половых органов и др.) в комплексе. Признаками зрелости являются длина и вес тела, окружность прочие размеры головки, ширина плеч и другие показатели, ранее приведенные для доношенных новорожденных. Однако помимо этих общих для доношенности и зрелости признаков, последнюю характеризуют и некоторые другие, только ей присущие:

· эластичность кожи с хорошо развитым подкожно жировым слоем;

· наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;

· густые волосы на голове длиной 2 - 3 (более 1) см;

· расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;

· эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;

· выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног;

· опущенные в мошонку яички у мальчиков, закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели;

· ядро окостенения в нижнем эпифизе бедра диаметром 0,5-0,7 см;

· длина пуповины 45-60 см;

· пупочное кольцо расположено посредине между лоном и мечевидным отростком.

Зрелым обычно считается девятимесячный плод не менее 45 см и массой тела не менее 2500 г. При нормальном развитии беременности доношенный плод, как правило зрелый.

Жизнеспособность

Под жизнеспособностью в судебной медицине понимают способность плода продолжать жить вне организма матери в нормальных внешних условиях. Если зрелый доношенный плод не имеет пороков развития, несовместимых с жизнью, то его признают жизнеспособным. Жизнеспособными могут быть и недоношенные плоды, достигшие минимально необходимой для жизни степени зрелости. При создании определенных условий существования выжить и развиться могут плоды после 7 месяцев беременности иногда и более недоношенные. В судебной медицине признаются жизнеспособными плоды после 8 месяцев созревания в утробе матери (длина тела не менее 40 см, масса не менее 1500-1600 г., окружность головы 28 см).

Признаки зрелости, доношенности плода:

ь масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

ь пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

ь цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

ь длина волос на головке до 2 см;

ь ногти заходят за край ногтевого ложа;

ь ушные и носовые хрящи упругие;

ь у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

ь глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.

Диагностика ранних сроков беременности

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки проявляются в связи с беременностью, но не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах - перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита; изменения со стороны нервной системы - раздражительность, сонливость, вегетативные реакции, появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки, увеличение изменения матки, положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина.

Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода. Они определяются при пальпации, аускультации плода, определении его движений.

Важное место в диагностике беременности принадлежит УЗИ, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ.

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на хорионический гонадотропин. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании. Диагностика беременности поздних сроков базируется на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяются дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывают по данным анамнеза, сведениям женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих 20 недель, для повторнородящих 18 недель), дату первой ранней явки (до 12 недель) к врачу.

Для правильного определения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании (до 12 недель). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлением ее с окружностью живота и величиной плода. Дополнительным и наиболее точным способом определения срока беременности является ультразвуковое исследование.

О зрелости плода судят по совокупности ряда признаков:1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50-52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела 3200-3500 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных выше, чем в прежние годы (рост 50 см, масса тела 3000 г).На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей тела меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери.Переношенные дети чаще крупнее родившихся в срок. При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процессов.Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см именьше - незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45-47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.2. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между пупком и мечевидным отростком.3. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.4. Ушные и носовые хрящи упругие.5. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.6. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь.